Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств

Полная информация на тему: "Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств" с комментариями специалистов. Любой вопрос вы можете задать либо в комментариях, либо на странице контактов.

1. Аверкина, Н.А. Коморбидность панических атак с болевыми синдромами : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.А. Аверкина. М, 2000. -24 с.

2. Агибалова, Т.В. Взаимосвязь аффективных расстройств и патологического влечения при болезнях зависимости / Т.В. Агибалова, М.А. Винникова // XIV съезд психиатров (15-18 ноября, 2005 г. г. Москва). -М., 2005.-С. 325.

3. Александровский, Ю.А. Динамика психогенных расстройств во время и после завершения чрезвычайной ситуации / Ю.А. Александровский // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. — № 1. — С. 34.

4. Альтшулер, В.Б. Патологическое влечение к алкоголю / В.Б. Альтшулер. М. : Имидж, 1994. — 216 с.

5. И. Бисалиев, Р.В. Психопатология депрессивных расстройств в структуре опийной наркомании / Р.В. Бисалиев, Л.П. Великанова // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005 г., г. Москва). М., 2005. -С. 330.

6. Болдырев, А.И. Психические изменения в развернутой стадии эпилепсии / А.И. Болдырев // Рос. психиатр, журнал. 2001. — № 1. — С. 10-13.

7. Бохан Н.А., Микроволновая резонансная терапия алкоголизма: основные показания и преимущества / Н.А. Бохан //XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005 г., г. Москва).-М., 2005. С. 331-332.

8. Бохан, Н.А. Клинико-патодинамические закономерности и терапия алкоголизма с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга: автореф. дис. . док. мед. наук / Н.А. Бохан. Томск, 1996.-46 с.

9. Буторина, Н.Е. Типология пограничных психических расстройств резидуально-органического генеза у детей младшего возраста / Н.Е. Буторина, Т.Н. Колесниченко // Соц. и клин, психиатр. 1996. — № 1. -С. 12-22.

10. Варфоломеева, Ю.Е. Тревожные расстройства в структуре алкогольного абстинентного синдрома / Ю.Е. Варфоломеева // XIII съезд психиатров России (10-13 декабря, 2000 г., г. Москва). М., 2000. — С. 232-233.
11. Варфоломеева, Ю.Е. Тревожные состояния в клинике алкоголизма / Ю.Е. Варфоломеева // Соц. и клин, психиатрия. 2003 — № 2. — С. 78-82.

12. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / под ред. A.M. Вейна. М. : Медицинское информационное агентство, 1998. — 752 С.

13. Вейн, A.M. Панические атаки / A.M. Вейн, Г.М. Дюкова, О.В. Воробьева. СПб : Институт медицинского маркетинга, 1997. — 304 с.

14. Вертоградова, О.П. Тревожно-фобические расстройства и депрессия / О.П. Вертоградова // Тревога и обсессии. М., 1998. — С. 113131.

15. Вознесенская, Т.Г. Неоднородность панических атак (нейрофизиологическое исследование) / Т.Г. Вознесенская, М.С. Синячкин // Тревога и обсессии. М., 1998. — С. 326-327.

16. Волошин, В.М. Клиническая типология посттравматических стрессовых расстройств и вопросы дифференцированной психофармакотерапии / В.М. Волошин // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001.-№4.-С. 125-129.

17. Волошин, В.М. Тианептин (коаксил) в терапии тревожно-депрессивных расстройств при хроническом посттравматическом стрессовом расстройстве / В.М. Волошин // Соц. и клин, психиатрия. — 2003.-№2.-С. 148-152.

18. Воробьёв, А.И. Последствия психических травм и стрессов как результат действия чрезвычайных ситуаций (обзор) / А.И. Воробьёв, М.Р. Цветкова // Журн. Гражданская оборона за рубежом. 1991. — № 5-6.-С. 78-83.

19. Воробьёв, А.И. Синдром посттравматического стресса у ветеранов войны, перенесших боевую психическую травму / А.И. Воробьёв // Военно-медицинский журнал. 1991- № 8. — С. 71-74.

20. Гарницкая, А.С. Аффективные расстройства, коморбидные с табачной зависимостью / А.С. Гарницкая //Науково-практичний журнал ApxiB ncnxiaTpii. 2002. — Т. 4, № 31- С. 108-114.

21. Гиляровский В.А. Психиатрия / В.А. Гиляровский. М, 1931. -659 с.

22. Гиляровский, В.А. Алкоголизм и шизофрения / В.А. Гиляровский, JI.A. Богданович // Проблемы судебной психиатрии. М., 1961.1. Вып. 9.-С. 335-360.

23. Горман, Д. Тревожные состояния улучшение результатов терапии / Д. Горман // Мировая психиатрия сегодня. — 1997. — № 3. — С. 11— 17.

24. Гофман, А.Г. Алкоголизм и эндогенные депрессии / А.Г. Гофман, И.А. Ойфе // Депрессии и коморбидные расстройства / под ред. А.Б. Смулевича. -М., 1997.-С. 124-136.

25. Граженский, А.В. Депрессивные расстройства у больных алкоголизмом во время ремиссий / А.В. Граженский, Е.Н. Крылов // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября 2005 г., г. Москва). М., 2005. -С. 338-339.

26. Гулямов, М.Г. Неотложные состояния, обусловленные алкогольной интоксикацией. / М.Г. Гулямов, А.В. Погосов, Б.М. Асадов. Душанбе : Ирфон, 1987. — 240 с.

27. Двирский, А.А. Люцидный алкоголизм и перенесенный алкогольный делирий как фактор прогноза клинических проявлений шизофрении / А.А. Двирский // Науково-практичний журнал ApxiB ncnxiaTpii. 2002. — Т. 4, № 31. — С. 119-122.

28. Дроздов, Э.С. О роли эфедроновой интоксикации в клинической картине шизофрении / Э.С. Дроздов // Вопросы наркологии. 20016.-С. 26-29.

29. Дроздов, Э.С. Типы течения аддикции у больных шизофренией / Э.С. Дроздов //Росе, психиатр, журнал. 2002. — № 4. — С.4-5.

30. Жислин, С.Г. Об алкогольных расстройствах / С.Г. Жислин. — Воронеж, 1935. 35 с.

31. Жислин, С.Г. Течение шизофрении на патологически измейенной почве / С.Г. Жислин // Материалы Всесоюзной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения С.С. Корсакова. М., 1954. — С. 30-34.

32. Зависимость от психоактивных веществ / Т.Б. Дмитриева, A.JI. Игонин, Т.В. Клименко и др. // Наркология. 2002 — № 9. — С. 2-9.

33. Иванец, Н.Н. Клиника алкоголизма / Н.Н. Иванец, A.JI. Игонин // Алкоголизм: руководство для врачей. Под ред. Г.В. Морозова, В.Е. Рожнова, Э.А. Бабаяна. М.: Медицина, 1983. — с 75-138.

34. Иванец, Н.Н. Современное состояние проблемы наркоманий в России / Н.Н. Иванец, И.П. Анохина, Н.В. Стрелец // Вопросы наркологии. 1997. -№ 3. — С. 3-12.

35. Каплан, Г.И. Клиническая психиатрия : пер с англ., в 2 т. / Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок. М. : Медицина, 1994. — 672 с. — (т. 1).

36. Карачевський, А.Б. Патопластичний влив алкопизаци та наркоти-зацн на nepe6ir шизофренн / А.Б. Карачевський, O.I. Бенесько, П.Ю. Дупленко // Науково-практичний журнал ApxiB ncnxiaTpii. 2001. — Т. 4, №27.-С. 141-144.

37. Кербиков, О.В. Избранные труды. / О.В. Кербиков. М. : Медицина, 1971.-312 с.

38. Клименко, Т.В. Особенности формирования патологического влечения к опиоидам у лиц с органическим поражением головного мозга / Т.В. Клименко, Е.А Калинина // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии. 2000. — №.2. — С. 314-317.

39. Колупаев, Г.П. О закономерностях формирования психогенных нарушений на экзогенно-органической «почве» / Г.П. Колупаев, Н.Д. Лакосина // Психогенные (реактивные) заболевания на измененной «почве».-Воронеж, 1982.-С. 169-171.

40. Колупаев, Г.П. Особенности кардиофобического синдрома у больных алкоголизмом / Г.П. Колупаев, Н.Д. Лакосина, А.А. Чеботков // XIII съезд психиатров России (10-13 декабря, 2000 г., г. Москва). -М., 2000.-С. 246.

41. Комплексная терапия агорофобии с паническими расстройствами / С.В. Литвинцев, A.M. Резник, А.Л. Арбузов и др. // Психиатрия. -2003-№3.-С. 34-40.

42. Корнетов, Н.А. Глоссарий стандартизированного описания регионарных морфологических дисплазий для клинических исследований в психиатрии и неврологии (методическое письмо) / Н.А. Корнетов. -Томск, 1996.-73 с.

43. Коэн, Ш.Т. Злоупотребление наркотическими веществами’И психические заболевания / Ш.Т. Коэн, Р. Вейсс // Наркология: пер. с англ. М., СПб : Бином-Невский диалект, 1998. — С. 275-285.

44. Красильников, Г.Т. Коморбидные аддиктивные расстройства у больных шизофренией / Г.Т. Красильников, В.Л. Дресвянников, Н.А. Бохан // Ежемесячный научно-практический журнал Наркология. -2002.-№6.-С. 24-29.

45. Краснов, В.Н. Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих и поведенческих расстройств / В.Н. Краснов, И.Я. Гурович. М., 2000. — 223 с.

46. Кредитор, Д. Паническое расстройство и коморбидные состояния / Д. Кредитор // Тревога и обсессии / под ред. А.Б. Смулевича. — М., 1998.-С. 66-75.

47. Крепелин, Э. Учебник психиатрии: в 2 т. / Э. Крепелин. 1910. — 486 с.-(т. 1).

48. Кудрявцев, И.А. Реактивные психозы у лиц с последствиями черепно-мозговых травм : автореф. дис. . д-ра. мед. наук. / И.А. Кудрявцев. -М., 1976.

49. Лаврова, Н.М. Сравнительный анализ клинических и психологических особенностей пациентов с сочетанной алкогольно-невротической патологией / Н.М. Лаврова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2005. № 4. — С. 17-21.

50. Лакосина, Н.Д. Неврозы, невротические развития личности : клиника и лечение. / Н.Д. Лакосина, М.М. Трунова. М. : Медицина, 1994. — 192 с.

51. Ли, К.В. Некоторые аспекты коморбидности ПТСР и алкогольной зависимости / К.В. Ли, М.Ю. Наров // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005 г., г. Москва). -М., 2005. С. 353.

52. Литвинцев, С.В. Некоторые вопросы коморбидности шизофрении и аддиктивных расстройств / С.В. Литвинцев, Э.Э. Мишуровский, А.А. Каргин // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005 г.). М., 2005.-С. 354.

53. Мазурова, Л.Э. Инициальный этап хронических аффективных расстройств, коморбидных с опийной аддикцией / Л.Э. Мазурова, Д.В. Четвериков // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005 г., г. Москва). М., 2005. — С. 356.
54. Макеев, В.И. Клиника и динамика реактивных состояний у больных с резидуально-органической патологией / В.И. Макеев //Соц. и клин, психиатр. 1998. -№ 2. — С. 100-102.
55. Маклаков, А.Г. Медико-психологические и социальные последствия воздействия на человека экстремальных факторов стихийных бедствий и катастроф / А.Г. Маклаков, А.П. Мухин, С.В. Чермянин // Проблемы безопасности при ЧС. 1996. — вып. 7. — С. 46-55.

56. Малков, К.Д. Клинико-динамические особенности расстройств шизофренического спектра и сочетающегося с ним алкоголизма: авто-реф. дис. . канд. мед. наук / Малков К.Д. М., 2001.

57. Мандель, А.И. Распространенность и патоморфоз алкоголизма и опийной наркомании в Западной Сибири: автореф. дис. . докт. мед. наук / А.И. Мандель. Томск, 2000. — 44 с.

58. Марута, Н.А. Психопатология и критерии диагностики агорафобий различного генеза / Н.А. Марута, М.В. Данилова // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005 г., г. Москва). М., 2005. — С. 133134.

59. Медер, Й. Диагностические и терапевтические проблемы у пациентов с коморбидными расстройствами / Й. Медер, Й. Ванек // Науко-во-практичный журнал ApxiB ncnxiaTpii. 2004. — Т. 10, № 37. — С.121-125.

60. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, Россия, Санкт-Петербург: Оверлайд, 1994.-304 с.

61. Менделевич, В.Д. Психосоматическое здоровье наркозависимых /

62. B.Д. Менделевич, Р.Г. Садыкова // Проблема наркомании в России : столкновение интересов специалистов, пациентов, общества и власти (клинико-социологическое исследование). — Казань : Школа, 2004. С. 47-58.

63. Мосолов, С.Н. Некоторые закономерности формирования, ко-морбидность и фармакотерапия тревожно-фобических расстройств /

64. C.Н. Мосолов, В.В. Калинин // Тревога и обсессии : сб. науч. тр. / под ред. А.Б. Смулевича. М., 1998. — С. 217-227.

65. Мыслицкая, J1.K. Об одном своеобразном феномене алкогольного абстинентного синдрома / JI.K. Мыслицкая // Актуальные вопросы наркологии. Тез. докл. Всес. симпоз. Психиатров (25-27 сентября, 1984 г. г. Душанбе). Душанбе, 1984. — С. 50-52.[1]

66. Никитюк, Б.А. Интегративная биомедицинская антропология / Б.А. Никитюк, Н.А. Корнетов. Томск: Изд-во Том. Ун-та, 1998. — 182 с.

67. Нисс, А.И. Клинические варианты и психопатологические особенности шизофрении у больных с церебрально-органической недостаточностью: метод, рекомендации / А.И. Нисс М., 1990.

68. Нуллер, Ю.Л. Депрессия и деперсонализация: проблема комор-бидности / Ю.Л. Нуллер // Депрессия и коморбидные расстройства /под ред. А.Б. Смулевича. М., 1997. — С. 103-112.

69. Обросов, И.Ф. Ассоциированные формы алкоголизма у осужденных / И.Ф. Обросов, А.А. Костицин // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005, г. Москва). М., 2005. — С. 361.
70. Омельченко, С.В. Клиника и лечение алкоголизма с коморбидными соматоформными расстройствами / С.В. Омельченко // Науково-практичний журнал ApxiB псих1атрп. 2002. — Т. 3, № 30 — С. 200.

71. Особенности фармакотерапии больных героиновой наркоманией с коморбидной психической патологией / А.Е. Кривенков, А.Л. Игонин, Н.Е. Калугина и др. // Ежемес. научно-практический журн. Наркология. 2002. — № 3. — С. 24-27.

72. Петрунько, О.В. Депрессия и тревога в клинике соматизирован-ного расстройства / О.В. Петрунько // Соц. и клин, психиатрия. 2004. -№2.-С. 21-26.

73. Пивень, Б.Н. Предисловие / Б.Н. Пивень // Смешанные формы психических заболеваний. Новосибирск : Наука», 2003. — С 3-4.

74. Пивень, Б.Н. Смешанные формы психических заболеваний / Б.Н. Пивень, И.И. Шереметьева. Новосибирск : Наука, 2003. — 125 с.

75. Погосов, А.В. Проблемы наркологии (лекционный курс) / А.В. Погосов. Курск : КГМУ, 2005. — 216 с.

76. Погосова, И.А. Клинико-динамическая характеристика и факторы риска панических расстройств : автореф. дис. . канд. мед. наук / И.А. Погосова. Томск., 2000. — 26 с.

77. Приб, Г.А. Злоупотребление алкоголем больными параноидной шизофренией как реакция «неадекватной адаптации» и его влияние на социальное функционирование / Г.А. Приб // Науково-практичний журнал Арх1в ncnxiaTpii. 2001. — Т. 4, № 27- С. 144-148.

78. Пшеничных, И.В. Возрастной аспект коморбидных аффективных и диссоциативно-конверсионных расстройств / И.В. Пшеничных //XIVсъезд психиатров России. (15-18 ноября, 2005, г. Москва). М., 2005. -С. 142-143 (а).

79. Редчиц, О.А. Тревожно-фобические расстройства (клинико-динамический и реабилитационный аспекты): автореф. дис. . канд. мед. наук. / О.А. Редчиц- Томск, 2003. 20 с.
80. Секунда, Ю.И. Неотложная терапия панических атак / Ю.И. Секунда // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005, г. Москва). -М., 2005.-С. 146-147.

81. Семке, В.Я. О коморбидности панических и шизотипических расстройств / В.Я. Семке, И.А. Погосова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2000. — №3. — С. 116-118.

82. Семке, В.Я. Панические расстройства (клиника, факторы риска, лечение) / В.Я. Семке, И.А. Погосова, А.В. Погосов. Томск : изд-во том. ун-та, 2003. — 191 с.

83. Сиволап, Ю.П. Патогенез психопатологических проявлений опиоидной зависимости: дуалистическая модель / Ю.П. Сиволап // XIV съезд психиатров России. (15-18 ноября, 2005, г. Москва). М., 2005. -С. 368.

84. Сидоренко, Е.В. Методы математической обработки в психологии / Е.В. Сидоренко. СПб. : ООО Речь, 2002. — 320 е., с ил.

85. Сидоров, П.И. Развитие зависимого поведения и алгоритмы психопрофилактики / П.И. Сидоров // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005, г. Москва). М., 2005. — С. 368.

86. Смирнова, JI.B. Посттравматические стрессовые расстройства у военнослужащих (клиника, коморбидные состояния, факторы риска, терапия) : автореф. дисс. . канд. мед. наук / JI.B Смирнова. — Томск, 2003.-26 с.

87. Смулевич, А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А.Б. Смулевич. М. : медицинское информационное агенство, 2003. — 432 с. : ил.

88. Смулевич, А.Б. Транквилизаторы производные бензодиазепина в психиатрии и общей медицине / А.Б. Смулевич, М.Ю. Дробижев, С.В. Иванов и др. — М. : изд-во Медиа Сфера. — 1999. — 63 с.

89. Собенников, B.C. Анализ коморбидности тревоги и депрессии в структуре аффективно-невротических синдромов / B.C. Собенников // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005, г. Москва). М., 2005.-С. 148-149.

90. Собенников, B.C. Соматоформные депрессивные и тревожные расстройства : автореф. дис . докт. мед. наук / B.C. Собенников. -Томск, 2001.-24 с.

91. Собенников, B.C. Соматоформные, депрессивные и тревожные расстройства / B.C. Собенников // Российский психиатрический журнал. 2000.- № 6. — С. 27-33.

92. Собчик, JI.H. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ / Л.Н. Собчик. СПб. : Речь, 2000. — 219 с.

93. Собчик, Л.Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ / Л.Н. Собчик. СПб. : Речь, 2003. — 219 с.

94. Современные взгляды на лечение аффективных расстройств в клинике зависимости от психоактивных веществ / А.И. Минко, И.В. Линский, И.В. Суслова и др. // Науково-практичний журнал ApxiB ncHxiaTpii. 2003. — Т. 9, 1, № 32. — С. 96-99.

95. Соколов, М.Ю. Кардиофобический синдром в структуре абстинентных и сосудистых расстройств / М.Ю. Соколов // Проблемы син-дромообразования в психиатрической клинике : сб. науч. тр. Л., 1987. -С. 70-73.
96. Струев, И.В. Оценка аффективной сферы у опийных наркоманов на амбулаторном стоматологическом приеме / И.В. Струев, Г.М. Усов // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005, г. Москва). М., 2005.-С. 372.

97. Студзинский, О.Г. Клинические особенности табачной зависимости, коморбидной с психическими расстройствами / О.Г. Студзинский

98. Науково-практичный журнал ApxiB ncnxiaTpii. 2003. — Т. 9,3, № 34 — C.l 58-164.

99. Студзинскнй, О.Г. Особенности личности пациентов с табачной зависимостью, коморбидной с невротическими расстройствами / О.Г. Студзинский // Науково-практичний журнал ApxiB ncnxiaTpii. 2004. -Т. 10, 2, №37.-С. 165-169 (а).

100. Студзинский, О.Г. Фармоколопчна коррекщя в систем! комплексно! терапп тютюново1 залежност1, коморбщног з психическими розладами / О.Г. Студзинский // Науково-практичный журнал ApxiB ncnxiaTpii. 2004. — Т. 10, № 38.- С.141-147 (б).

101. Студзнский, О.Г. Психотерашя в комплексному лшуванш тютю-новош залежное^ у хворих на невротичш разлади та шизофрению : ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. / О.Г. Студзнский. — Кшв, 2005. — 20 с.

Читайте так же:  Лучшие антипохмельные средства

102. Тульская, Т.Ю. Клинические особенности алкогольной зависимости у больных малопрогредиентной шизофренией: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Т.Ю. Тульская. СПб, 2003. — 25 с.

103. Ураков, И.Г. Хронический алкоголизм / И.Г. Ураков. М., 1977. -166 с.

104. Усов, М.Г. Проблема коморбидности в интегративной медицине: опиоидная наркомания / М.Г. Усов, Д.В. Четвериков // Омский научный вестник. 2001.- № 16.- С. 47-52.
105. Цыганков, Д.Б. Панические атаки в структуре алкогольных абстинентных состояний / Д.Б. Цыганков // XIV съезд психиатров России (15-18 ноября, 2005, г. Москва). М., 2005. — С. 375.

106. Четвериков, Д.В. Использование кластерного анализа в клинической типологии коморбидных состояний / Д.В. Четвериков // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии (материалы научно-практической конференции). Омск, 2000. — С. 183-189. (б)

107. Четвериков, Д.В. Коморбидность опийной наркомании и аффективных расстройств / Д.В. Четвериков, И.Я. Ирлицына // Вопросы наркологии. 2000. — №3. — С. 65-78.

108. Чирко, В.В. Алкогольная и наркотическая зависимость у больных эндогенными психозами / В.В. Чирко. М. : Медпрактика, 2002.- 168 с.

109. Чирко, В.В. О клинической типологии зависимости от психоактивных веществ у больных эндогенными психозами / В.В. Чирко, Э.С. Дроздов // Вопросы наркологии. 2001.- №5 — С. 40-43.

110. Чирко, В.В. Сочетание хронического алкоголизма и наркоманий сразличными формами психических расстройств / В.В. Чирко // Лекции по клинической наркологии под ред. Н.Н. Иванца М. : Витязь, 1995. -С. 97-105.

111. Шейнин, Л.М. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом : ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. / Л.М. Шейнин. -М., 1984.

112. Шизофрения и заболевания шизофренического спектра, сочетающиеся с хронической алкогольной интоксикацией или алкоголизмом / А.Г. Гофман, К.Д. Малков, И.В. Яшкина и др. // Наркология. -2003.-№5.-С. 35-39.

113. Addington, J. Substance abuse and cognitive functioning in schizophrenia / J. Addington, D. Addington // J. Psychiatry-Neurosci. -1997.-№22 (2).-P. 99-104.

114. Allen, J. Relationship between substance abuse severity indicators and cognitive performance in a dual-diagnosis population / J. Allen // Brit. J. Neurophychiat. and Clin. Neurosis. 1999. — №1. -P. 144.

115. An integrated treatment program for dually diagnosed patients / K.M: Bachmann, F. Moggi, H.P. Hirsbrunner et al. // Psychiatr. Serv. 1997. — № 48(3).-P. 314-316.

116. Beisel, J.R. Awareness of substance abuse problems among dually-diagnosed psychiatric inpatients / J.R. Beisel, L. Dixon, J. Gearon // J. Psychoactive Drugs. 1999. -№ 31(1). P. 53-57.

117. Blixen, C.E. Dual diagnosis in elders discharged from apsychiatric hospital / C.E. Blixen, G.J. McDougall, L.J. Suen // Int. J. Geriatr. Psychiatry. 1997. — № 12 (3). — P. 307-313.

118. Bongiorno, F.P. Dual diagnosis: developmental disability complicated by mental illness / F.P. Bongiorno // South. Med. J. 1996. — № 89 (12). -P. 1142-1146.

119. Bradizza, CM. Integrating substance abuse treatment for the seriously mentally ill into inpatient psychiatric treatment / CM. Bradizza, P.R. Sta-siewicz// J. Subst. Abuse. Treat. 1997. -№ 14(2). — P. 103-111.

120. Brady, K.T. The relationship between substance abuse and bipolar disorder / K.T. Brady, S.C. Sonne // J. Clin. Psychiatr. 1995. — № 56 (3). -P. 19-24.

121. Brady, S. Dual diagnosis: a treatment model for substance abuse and major mental illness / S. Brady, C.M. Hiam, R. Saemann // Comm. Ment. Health J. 1996. — № 32 (6). — P. 573-578.

122. Brooner, R.K. Psychiatric and substance use comorbidity among treatment-seeking opioid abusers / R.K. Brooner, V.L. King, M. Kidorf // Arch. Gen. Psychiatry. 1997. -№ 54(1). — P. 71-80.

123. Buckley, P.F. Novel antipsychotic medications and the treatment of comorbid substance abuse in schizophrenia / P.F. Buckley // J. Substance Abuse Treatment. 1998.-№ 15 (2).-P. 113-116.

124. Chronic PTSD in Vietnam combat veterans : Courscof illness and substance abuse / J. Bremner Douglas, M. South wick Steven, Darnell Adam et al. // Amer. J. Psychiat. 1996. — 153. -№3. — P. 369-375.

125. De Vries, J. Quality of life and refugees / J. De Vries, V.L. Guus // Int. J. Ment. Health. 1994. — 23. — №3. — P. 57-75.

126. Depression comorbid with anxiety: preliminary results from the WHO study on Psychological Disorders in preliminary Health Care / N. Sartorius, T.B. Ustun, Y. Lecrubier et al. // British J. of Psychiatry. 1996. — Vol.168, Suppl.30.[2]

127. Dixon, L. Remission of Substance use Disorders among Psychiatric inpatients with Mental illness / L. Dixon, S. McNary, A. Lehman // Amer. J. Psychiatry. 1998. — №155. — P. 239-243.207

128. Donanti, R. Konsiliar liasondienst fur Patienten mit Doppeldi-agnose / R. Donanti, К. M. Bachmann // Abhangigkeiten. 1997. — №3. — P. 58-64.

129. Drake, R.E. A review of integrated mental health and substance abuse treatment for patients with dual disorders / R.E. Drake, C. Mercer McFad-den, K.T. Mueser // Schizophrenia Bulletin. 1998. — № 24 (4). — P. 589608.

130. Drake, R.E. Assertive community treatment for patients with co-occurring severe mental illness and substance use disorder: a clinical trial / R.E. Drake, G.J. McHugo, R.E. Clark // Am. J. Orthopsychiatry. 1997. -№68 (2).-P. 201-215.

131. DuPont, R.L. Anxiety and addiction: a clinical perspective on comorbidity / R.L. DuPont // Bull. Menninger. Clin. 1995. — № 59 (2). -A.53-72.

132. Eames, S.L. Substance use and abuse among patients with co-morbid dysthymia and substance disorder / S.L. Eames, J. Wester-meyer, R.D. Crosby // Amer. J. Drug and Alcohol Abuse. — 1998. — №4.-P. 541-550.

133. Feinstein, A.R. The pre-therapeutic classification of comorbidity in chronic disease / A.R. Feinstein // J. Chronic disease. 1970. — Vol. 23.

134. Fischer, E.N. Anxiety and alcohol abuse in patients in treatment for depression / E.N. Fischer, J.W. Goethe // Amer. J. Drug and Alcohol Abuse. 1998.-№3.-P. 453-463.

135. Frances A., Manning D., Marin D. // Psychopharmacology. 1992 (106).-P. 82-86.

136. Gournay, К. Double bind: substance abuse, schizophrenia, serious mental illness / K. Gournay, T. Sandford, S. Johnson et al. // Nursing Times.1996. № 92 (1). — P. 28-29.

137. Graeter, K. Dementia praecox mitt alcoholism’s chronic’s / K. Craeter. Leipzig. — 1909. — P. 302-304.

138. Grillon, C. Effects of alcohol on baseline startle and prepulse inhibition in young men at risk for alcoholism and anxiety disorders / C. Grillon, R. Sinha, R. Ameli // J. Stud. Alcohol. 2000. — Vol. 61, № 1. — P. 46-54.

139. Grinspoon, L. The use of cannabis as a mood stabilizer in bipolar disorder / L. Grinspoon, J.B. Bakalar // J. Psyhoact. Drugs. — 1998. №2. — P. 171-177.

140. Hein, D. Dual diagnosis subtypes in urban substance abuse and mental health clinics / D. Hein, S. Zimberg, S. Weisman // Psychiatric Services. 1997. — № 48 (8). — P. 1058-1063.

141. Kreschmer, E. Korperbau und Charakter / E. Kreschmer. Berlin: Springer, 1921.

142. Kushner, M. The effect of alcohol consumption on laboratory induced panic and state anxiety / M. Kushner. // Arh. Gen. Psychiatry. 1996. — Vol. 53, №3.-P. 264-270.

143. Kushner, M. The relationship between anxiety disorders and alcohol use disorders: a review of major perspectives and findings / M. Kushner, K. Abrams, C. Borhardt // Clin. Psihol. Rev. 2000. — Vol. 20, № 2. — P. 149141.

144. Kushner, M.G. Prospective analysis of the relation between DSM-III anxiety disorders and alcohol use disorders / M.G.

145. Kushner, К J. Sher, D.J. Erickson // Amer. J. Psychiat. — 1999. — № 5. -P. 723-732.

146. Leonhard, K. Normale und abnormale Personlichkeit / K. Leonhard. -Berlin, 1964.

147. Lepola, U. Alcohol and depression in panic disorders / U. Lepola // Acta Psychiatr. Skand. 1994. — Vol. 377, Suppl. 89. — P. 347-361.

148. Maskenzia, A. Sleep, anxiety and depression in abstinent and drinking alcoholics / A. Maskenzia, F. Funderburk, R. Allen // Subst. Use Misuse. -1999. Vol. 34, № 3. — P. 347-361.

149. Merikangas, K. Comorbidity and familial aggrigation of alcoholism and anxiety disorders / K. Merikangas, D. Stevens, M. Stolar // Psyhol. Med. 1998. — Vol, 28, № 4. — P. 773-788.

150. Murphy, J.M. Diagnostic comorbidity and symptom co-occurrence : the Stirling County study / J.M. Murphy /American Psychiatric Press. -1990.

151. Non-linear relationships in association of depression and anxiety with alcohol use / B. Rodgers, A. Korten, A. Jorm et al. // Psyhol. Med. 2000. -Vol. 30, №2.-P. 421-432.

152. Pechter, B.M. Psychopharmacotherapy for addictive and comorbid disorders: current studies. The integration of pharmacological and non-pharmacological treatments / B.M. Pechter, N.S. Miller // J. Addictive Diseases. 1997. — № 16 (4). — P. 23-37.

153. Post-traumatic stress disorder in children and adolescents following road traffic accidents / K.A.H. Mirza, B.R. Bhadrinath, I.M. Goodyer et al. // British Journal of Psychiatry. 1998. — P. 443-447.

154. Powell B.J., Penik T.C., Othmer E. // J. Clin. Psychiatry. 1982. — № 43.-P. 404-407.

155. Qualiti of laif and dissociation in anxiety disorder patients with histories of trauma or PTSD / M.G. Warshaw, E. Fierman, L. Prant et al. //Amer. J. Psychiat.- 1993.- 150, № 10.-P. 1512-1516.

156. Rach, B.J. Awareness of substance abuse problems among dually-diagnosed psychiatric inpatients / BJ. Rach, L. Dixon, I.J. Gearon // Psychoactive Drugs. 1999. — № 1. — P. 53-57.

157. Relapse in schizophrenia: is there a relationship to substance abuse? / S. Gupta, S. Hendricks, A.M. Kenkel et al. // Schizophr. Res. 1996. — № 20 (1-2).-P. 153-156.

158. Roberts, M. Anxiety disorders among abstinent alcohol dependent patients / M. Roberts, R. Emsley, D. Stein // Psuhiatr. Serv. 1999. — Vol. 50, № 10.-P. 1359-1361.

159. Ross H. E., Cllasser F. В., Germanson T. // Arch. Gen. Psychiatry. -1988. №45. — P. 1424-1427.

160. Rubischung, G. Leitlinien zur ambulanten Behandlung vonDoppeldi-agnose-Patienten / G. Rubischung // Abhangigkeiten. 1997. — № 3. — E. 52-57.

161. Sheehan, D. V. Current perspectives in the treatment of panic and phobic disorders / D. V. Sheehan // Drug Ther. 1982. — Vol. 12, № 9. — P. 179-193.

162. Sex and depression in the national comorbidity survey I : lifetime prevalence, chronic and recurrence / R.S. Kessler, K.A. MeGonaghe, M. Swartz et al. // J. Affect. Dis. 1993. — №29. — P.85-96.

163. Skodol, A.E. Axis II comorbidity of substance use disorders among patients referred for treatment of personality disorders / A.E. Skodol, J.M. Oldham, P.E. Gallaher // Amer. J. Psychiat. 1999. — № 5. — P. 733-738.

164. Sloon, K.L. Substance abuse and psychiatric illness / K.L. Sloon, G. Rowe // Treatment experience Drug and Alcohol Abuse. 1998. — № 4. -E. 589-601.

165. Somasundaram, D. Treatment of massive trauma due to war / D. So-masundaram // Advances in Psychiatric Treatment. 1997. — Vol.3 — P. 321330.

166. Sonne, S.C. Substance abuse and bipolar affective disorder / S.C. Sonne, K.T. Brady, W.A. Morton // J. Nerv. Ment. Disease. 1994. — № 182 (6).-P. 349-352.

167. Sowers, W. Psychotropic medication management in persons with cooccurring psychiatric and substance use disorders / W. Sowers, S. Golden // Psychoactive Drugs. 1999. — № 1. — P. 59-70.

168. Stohler, R. Sind Doppeldiagnose-Abteilungen zur Behan dlung von Patienten mit Storungen durch psychotrope Substanzen und zusatzlichen psychiatrischen Storungen? / R., Stohler, D. Ladewig // Abhangigkeiten. -1997.-№3.-P. 19-24.

169. Substance use among patients with a psychotic disorder in a psychiatric emergency room / C.A. Claassen, S. Gilfillan, P. Orsulak et al. // Psy-chiatr. Serv. 1997. — № 48 (3). — P. 353-358.

170. Turner Т. Ответы на ваши вопросы. Тревога / Т. Turner. -Elsevier Science Limited, 2003. 192 p.

171. Untangling the psychiatric comorbidity of posttraumatic stress disorder in a sample of flood survivors // C. McMillen, C. North, M. Mosley et al. / Compr. Psychiatry. 2002. -№ 43(6). — P. 478-85.

172. Van Praag, H.M. Comorbidity (psycho) analised / H.M. Van Praag // British J. of Psychiatry. 1996. — Vol.168 — Suppl.30.

173. Westermeyer, J. Course and severity of substance abuse among patients with comorbid major depression / J. Westermeyer, S. Корка, S. Nugent // Am. J. Addiction. 1997. — № 6 (4). — P. 284-292.

174. Wittchen, H.U. What is comorbidity fact or artifact? / H.U. Wittchen // British J. of Psychiatry. — 1996. — Vol.l 68 — Suppl. 30. — P. 9-16.

175. Zaslav, M.R. Psychology of comorbid posttraumatic stress disorder and substance abuse: Lessons from combat veterans / M.R. Zaslav // J. Psychoactive. Drugs. 1994. — Vol. 26, №4. — P. 393-400.

176. Zimberg, S. A dual diagnosis typology to improve diagnosis and treatment of dual disorder patients / S. Zimberg // Psychoactive Drugs. -1999. -№1. -P. 47-51.

Видео (кликните для воспроизведения).

Главная Архив номеров № 6 (17) Коморбидность и биполярность: биполярное расстройство через призму доказательной медицины
Новые представления о диагностических границах биполярного расстройства

Определение диагностических границ биполярной и униполярной депрессии является одной из наиболее дискуссионных проблем современной клинической психиатрии. Требует своего решения с позиций доказательной медицины задача обеспечения своевременной диагностики биполярного расстройства (БПР) у пациентов с диагностированным депрессивным эпизодом. Ждут изучения и описания демографические и клинические особенности больных с текущим эпизодом депрессии, являющиеся предикторами ее биполярного или униполярного течения. Требует более глубокого изучения влияние наблюдающегося в последнее десятилетие процесса расширения диагностических границ БПР на долгосрочную результативность различных терапевтических стратегий у больных с текущим эпизодом депрессии: например, существует проблема разграничения показаний для применения антидепрессантов и стабилизаторов настроения.

В статье Атанасиса Кокопулоса и Насира Геми «Приоритетность мании: новый взгляд на аффективные расстройства», опубликованной в 2009 г. в журнале «Европейская психиатрия» , ставится вопрос о необходимости пересмотра представлений о соотношении симптомов депрессии и мании в клинической картине БПР. Авторы отмечают, что, с одной стороны, современные диагностические системы рассматривают депрессии, как более типичные, чем мании, психические состояния, и необоснованно расширяют их диагностические границы, с другой стороны, они предлагают необоснованно жесткие критерии исключения и суживают понятие мании. Делается вывод о необходимости уточнения диагностических критериев как для биполярной, так и для униполярной депрессии.

Исследованию обоснованности применяемых в DSM-IV критериев для диагностики БПР у больных с тяжелым депрессивным эпизодом и возможности разграничения его с униполярным депрессивным расстройством (УДР) и иными расстройствами психики посвящено проводимое в 18 странах Европы, Азии и Северной Африки международное мультицентровое эпидемиологическое исследование, известное как BRIDGE Screening Programme. В рамках Х Международного психиатрического форума «Mind Matters», который проходил 27-28 марта 2009 г. в Берлине, профессор клинической психиатрии и психофармакотерапии Пизанского университета (Италия) Джулио Перуги доложил о его предварительных результатах .

Были представлены результаты промежуточного анализа скрининга 2729 больных с диагностированным депрессивным эпизодом, рандомизированных с апреля по октябрь 2008 г. В Боснии рандомизировано 200 человек, в Китае – 735, в Тайване – 420, в Грузии – 256, в Корее – 212, в Марокко – 317, в Пакистане – 276, в Египте – 313.

Первоначально все испытуемые подверглись скринингу при помощи контрольного списка симптомов для самооценки гипомании/мании (HCL-32 R2). Те из них, кто набирал более 14 баллов, рассматривались как имеющие высокую вероятность диагностики БПР.

Читайте так же:  Лечение алкогольного отравления дома

Дизайн исследования позволял сравнить чувствительность различных инструментариев, традиционно используемых для диагностики БПР.

Диагностика БПР последовательно проводилась с использованием трех диагностических алгоритмов:

  • диагностических критериев DSM-IV;
  • модифицированного варианта DSM-IV (mDSM-IV), не предполагающего использование критериев исключения;
  • специального инструментария «диагностический спецификатор биполярности» (DSB), имеющего высокую сензитивность и учитывающего, в том числе, случаи с одним эпизодом повышения активности по критерию А DSM-IV.

О биполярности в соответствии с критериями DSB можно говорить в тех случаях, когда у пациента удается установить наличие, по меньшей мере, одного эпизода приподнятого, раздражительного настроения или повышенной активности.

Согласно критериям DSB, для диагностирования необходимо наличие
3 из 8 клинических проявлений, таких как:

1. Чрезмерное чувство собственного достоинства, переоценка своей личности.
2. Сниженная потребность во сне.
3. Большая, чем обычно, говорливость.
4. Наличие беспрерывных идей, субъективного чувства гонки или полета мыслей.
5. Непоследовательные идеи или разорванные мысли.
6. Отвлекаемость.
7. Чрезмерная целеустремленность или психомоторная ажитация.
8. Чрезмерная склонность под благовидными предлогами совершать поступки, которые могут быть расценены как проявления болезни и характерных изменений функционирования: ухудшения социального или профессионального функционирования, нетипичного для данного индивидуума поведения, эпизодов, на которые обратили внимание другие люди, госпитализаций или амбулаторного лечения в анамнезе.

У всех рандомизированных пациентов в процессе интервью были дополнительно собраны социально-демографические данные, сведения об истории заболевания, наличии коморбидных расстройств в анамнезе, применявшемся ранее лечении и его эффективности.
В результате исследования диагноз БПР установлен у 27,1% больных. У 347 (13%) пациентов диагностировано биполярное расстройство первого типа (БПР-I), у 386 (14%) –второго типа (БПР-II), у 986 (73%) –УДР. Средний возраст рандомизированных больных – 41,7 лет. Женщины составили 63% выборки.

Использование критериев DSM-IV позволило диагностировать БПР у 425 (15,7%) включенных в исследование пациентов. У 12,1% лиц установлено БПР-I, у 3,6% – БПР-II.
Диагностика БПР при помощи mDSM-IV была позитивной у 738 (27,4%) пациентов. Отказ при диагностике от применяемых в DSM-IV критериев исключения приводил к увеличению числа лиц, у которых выполняются критерии БПР-I, на 54%, БПР-II – вдвое.

Использование DSB увеличивало число лиц с подозрением на БПР-I более чем на 50%, БПР-II – более чем в 4 раза. Позитивная диагностика имела место у 42,8% рандомизированных пациентов.
Скрининг путем самооценки при помощи HCL-32 R2 позволил выделить в качестве предположительно имеющих БПР 1318 (50,8%) включенных в исследование больных. Результаты скрининга были позитивными у 87% лиц с текущим диагнозом БПР-I, у 78% – БПР-II. К числу пациентов, предположительно имеющих биполярную депрессию, были также ошибочно отнесены 39% лиц с УДР. Нечувствительными к скринингу при помощи HCL-32 R2 оказались 13% больных с БПР-I и 22% – с БПР-II.

Использование DSB дало позитивные результаты у 1158 (42,8%) лиц. Результаты оценки были позитивными у большинства пациентов с БПР: у 96% с БПР-I и у 85% с БПР-II. Явления биполярности были также отмечены у 25% больных, у которых был установлен окончательный диагноз УДР.
Наличие эпизодов депрессии, гипомании, мании в семейном анамнезе, ранний возраст появления манифестных симптомов мании/гипомании продемонстрировали хорошую корреляцию с результатами диагностики БПР при помощи всех четырех диагностических алгоритмов.

Тем не менее, диагностические критерии DSM-IV в отличие от mDSM -IV и DSB не продемонстрировали ожидаемой связи с предварительными и окончательными диагнозами врачей, выставленными с учетом катамнестических данных. По-видимому, проблемой является влияние на позитивную диагностику предусмотренных DSM-IV критериев исключения.

Таким образом, BRIDGE Screening Programme продемонстрировала, что распространенность БПР у пациентов с текущим эпизодом депрессии в зависимости от того, какой диагностический алгоритм будет использован, может варьировать достаточно широко: от 16 до 50%.

Избежать транскультуральных разночтений при диагностике и терапии БПР и ассоциированных с ним состояний позволяет введение в клиническую практику наряду с понятием БПР, определяемого согласно диагностическим критериям DSM-IV, более широкой дефиниции биполярности, включающей больных, имеющих в семейном анамнезе эпизоды мании/гипомании, в личном анамнезе – спровоцированные приемом антидепрессантов инверсии фазы или состояния эмоциональной лабильности, в клиническом статусе – гипоманиакальные симптомы, эпизоды большей, чем обычно говорливости, смены идей, фазное злоупотребление психоактивными веществами/алкоголем, имеющих коморбидное пограничное личностное расстройство. Оценка депрессивных пациентов при помощи DSB позволяет выявить не только случаи БПР, но и его скрытые формы. Результаты такой диагностики лучше коррелируют с данными катамнеза, чем при использовании алгоритма DSM-IV. Контрольный список симптомов для самооценки гипомании/мании обладает наибольшей чувствительностью к биполярности депрессии, но не имеет самостоятельного диагностического потенциала. Этот скрининговый инструментарий может использоваться для формирования группы риска для последующего диагностического интервью.

Новые представления о взаимосвязи БПР и коморбидных расстройств психики

Как униполярная, так и биполярная депрессия должны быть более четко разграничены с коморбидными (связанными со злоупотреблением алкоголя, немедицинским применением психоактивных веществ, тревожно-фобическими, личностными) расстройствами психики.

В последние годы активно обсуждается вопрос о том, что злоупотребление алкоголем и наркотиками нередко наблюдается у пациентов с БПР и шизофренией. Программы психиатрической помощи больным с двойным диагнозом разработаны плохо. Пациенты с БПР и зависимостью от алкоголя или психоактивных веществ редко получают терапию, направленную на лечение как зависимости, так и аффективных расстройств. Тревожно-фобические расстройства нередко затрудняют диагностику БПР. Диагностические границы между симптомами тревоги при биполярной депрессии, смешанных состояниях и проявлениями биполярности при тревожно-фобических расстройствах нуждаются в уточнении. Значительные проблемы возникают и при квалификации поведенческих расстройств. Импульсивность и агрессивность могут быть ассоциированы с пограничным расстройством личности, аффективными нарушениями при БПР, расстройством с дефицитом внимания и гиперактивностью.

В одном из итальянских исследований Джулио Перуги и соавт. (2003) продемонстрировано, что если биполярность депрессии квалифицировать исходя из диагностических критериев DSM-IV (учитывая наличие в анамнезе эпизодов мании/гипомании продолжительностью более 4 дней), коморбидное паническое расстройство/агорафобия могут быть диагностированы у 8% лиц, обсессивно-компульсивное – у 10%, социально-тревожное – у 7%, генерализованное тревожное – у 2%, булимия – у 23%, дисморфофобия – у 12%, злоупотребление лекарственными препаратами – у 15%, злоупотребление алкоголем – у 8%, пограничное личностное расстройство – у 30% больных с диагностированным текущим депрессивным эпизодом. При применении более мягких диагностических критериев, предполагающих позитивную диагностику также в случаях наличия в анамнезе эпизодов гипомании продолжительностью менее 4 дней и фармакологически индуцированных инверсий фаз, коморбидное паническое расстройство/агорафобия могут быть диагностированы в 2,5 раза чаще, обсессивно-компульсивное – в 5, соцально-тревожное – в 2, генерализованное тревожное – в 1,5, булимия – в 3,8, дисморфофобия – в 3,8, злоупотребление лекарственными препаратами – в 3, злоупотребление алкоголем – в 4,9, пограничное личностное расстройство – в 2,5. Приведенные данные наглядно демонстрируют тот факт, что идентификация случаев коморбидности в качестве расстройств из биполярного спектра может приводить к кардинальному пересмотру существующих нозографических представлений и терапевтической тактики.

В отечественной психиатрии проблемы биполярности и коморбидности издавна, несколько спекулятивно, пытаются рассматривать через призму их этиопатогенетической концептуализации. С одной стороны, достаточно обоснованными выглядят утверждения о правомерности одновременной диагностики нескольких, независимо протекающих, БПР и коморбидных с ними других психических расстройств. С другой стороны, континуум БПР, вполне вероятно, не исчерпывается депрессивными, маниакальными и смешанными эпизодами, а включает, среди прочих, такие негативные эмоциональные состояния, как тревога, паника, раздражительность, импульсивность и эмоциональная лабильность. Появление фазности или биполярности при ряде хронических психических расстройств может рассматриваться и как особый вариант их течения. Известны представления о фазных декомпенсациях при личностных расстройствах, нажитой циркулярности, эндореактивной дистимии при эндогенно-процессуальных заболеваниях. Такой подход является третьим возможным вариантом этиопатогенетической концептуализации сосуществования

БПР с иными психическими нарушениями.

В таблице приведены выборочные данные регрессионного анализа, проведенного в рамках BRIDGE Screening Programme, для состояний, степень ассоциации которых с БПР считается дискуссионной . Полученные результаты варьировали в зависимости от применяемых диагностических алгоритмов.
По данным исследования, злоупотребление алкоголем, немедицинское применение психоактивных веществ при БПР встречаются чаще, чем при УДР. Частота злоупотребления алкоголем/психоактивными веществами как расстройств, коморбидных с БПР, составляла: при оценке с использованием DSM-IV – 3%, mDSM – 6%, DSB – 5%, HCL-32 R2 – 5%. Частота коморбидности этих нарушений с УДР при использовании DSM-IV составляла 3%, mDSM – 2%, DSB – 2%, HCL-32 R2 – 2%. при оценке с использованием всех, кроме DSM-IV.

Результаты регрессионного анализа свидетельствуют, что злоупотребление алкоголем, немедицинское применение психоактивных веществ, наблюдающиеся при аффективных расстройствах, являются переменными, к которым афинны все, кроме DSM-IV, диагностические алгоритмы.

По данным настоящего исследования, при биполярной депрессии уровень коморбидности с тревожно-фобическими расстройствами недостоверно выше, чем при униполярной. Соотношение частоты встречаемости тревожно-фобических расстройств при БПР и УДР при диагностике с использованием DSM-IV составляет 1 : 0,95, mDSM – 1 : 1,07, DSB – 1 : 1,22, HCL-32 R2 – 1 : 1,16. Пограничное личностное расстройство при биполярной депрессии также встречается чаще, чем при униполярной. Соотношение частоты его встречаемости при БПР и УДР при диагностике с использованием DSM-IV составляет 1 : 1,22; mDSM – 1 : 2,14, DSB – 1 : 2,5, HCL-32 R2 – 1 : 2,17. Соотношение частоты встречаемости тревожно-фобических расстройств при БПР и УДР при диагностике с использованием DSM-IV составляет 1 : 0,95, mDSM – 1 : 1,07; DSB – 1 : 1,22, HCL-32 R2 – 1 : 1,16. Таким образом, пограничное и тревожно-фобические личностные расстройства демонстрируют связь со всеми диагностическими алгоритмами; различия в частотах диагностики коррелируют с их индивидуальной чувствительностью, проанализированной выше.

Расстройства с дефицитом внимания/гиперактивностью были связаны с mDSM, фармакологически индуцированные инверсии фаз – с DSB и HCL-32 R2. Эти данные отражают давние дискуссии о наличии/отсутствии континуума состояний между БПР и расстройством с дефицитом внимания/гиперактивностью и о том, является ли инверсия фазы при терапии антидепрессантами предиктором биполярного течения депрессии.

Несколько менее масштабных, но методологически корректных исследований посвящены изучению связи между БПР и другими психическими расстройствами, наличие которых удавалось установить в течение всей жизни больного. Учитывались диагнозы по осям I и II DSM-IV. Диагнозы некоторых психических расстройств с учетом данных катамнестических исследований пересматривались. В таком случае они учитывались как новое расстройство.
Согласно данным Р.К. Кесслера , у 50-70% лиц с БПР в течение жизни диагностировалось, по меньшей мере, еще одно психическое расстройство по осям I и II DSM-IV. Тревожные расстройства на протяжении жизни диагностировались у 93%, психические расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, – у 71%, зависимость от алкоголя – у 61%, поведенческие нарушения – у 59%, поведенческие нарушения в подростковом возрасте – у 29% пациентов с БПР. Такая коморбидность усложняла диагностику и лечение больных. Приведенные данные получены в результате исследований на выборке тяжелых пациентов с БПР, многие из которых были госпитализированы и не репрезентативны для БПР в целом.

В другом выборочном исследовании было рандомизировано 288 амбулаторных больных БПР. У 65% пациентов в течение жизни выполнялись критерии еще, по меньшей мере, одного расстройства; у 24% – двух или более расстройств по оси I DSM-IV. Три или более коморбидных расстройств по осям I и II DSM-IV имели 24% пациентов с БПР. Тревожные, поведенческие расстройства и токсикомании были наиболее частыми коморбидными расстройствами, диагностированными как в течение первого года наблюдения после рандомизации, так и на протяжении последущей жизни. Коморбидные расстройства оси I DSM-IV коррелировали с более ранним возрастом манифестации аффективных симптомов БПР, течением с быстрой цикличностью, прогредиентным течением с утяжелением последующих депрессивных эпизодов и накоплением лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами среди ближайших родственников .

Другие ассоциированные с осью I DSM-IV расстройства редко встречались у лиц с БПР, но их манифестация коррелировала с большим суицидальным риском и резистентностью к терапии солями лития .

При ретроспективном исследовании 44 амбулаторных больных, страдающих БПР-I с коморбидным тревожным расстройством, с генеральной выборкой лиц с БПР-I , установлено, что для них характерны: более ранний возраст появления первых симптомов заболевания (2,9 ± 6,1 в сравнении с 22,0 ± 12,7 годами), большие частота токсикоманий в семейном и личном анамнезе (56,5 в сравнении с 23,8%), тяжесть депрессивных эпизодов по HDRS, MADRS, BDI, частота суицидальных мыслей и действий (56,5 в сравнении с 23,8%), худшие показатели общего функционирования по GAF, резистентность к терапии.

Диагностические критерии БПР в DSM-V и ICD-11

Научный комитет по разработке DSM-V стремится повысить достоверность и клиническую целесообразность ныне действующей DSM-IV. DSM-V планируется ввести в клиническую практику в 2012 г. Одним из базовых направлений внесения изменений в психиатрическую часть классификации ICD-11 является сближение ее с DSM. Научный комитет ICD-11 планирует завершить свою работу в 2011 г. Помимо изменений формата и общего содержания классификации, существенные изменения планируются в конкретных областях, таких как диагностические критерии БПР .

Одной из основных инноваций является включение в DSM-V и ICD-11, в дополнение к традиционным категориальным системам диагностики психических расстройств, специального мерного модуля . Принято согласованное решение, что в классификациях будут использованы 6 модулей: I – для квалификации традиционных для клинической психиатрии категорий, II – для оценки наличия и тяжести основных симптомокомплексов, III – для квалификации лабораторных данных, семейной истории, ответа на ранее применявшееся лечение, IV – для диагностики общемедицинских (непсихических) заболеваний, V – для описания психологических состояний, VI – для квалификации социальных проблем (связанных с референтным социальным окружением и персональным социальным функционированием). Вторая ось предусматривает возможность 4 градаций оценки для следующих клинико-психопатологических категорий: психотические (позитивные), негативные, маниакальные, депрессивные, тревожные, обсессивно-компульсивные симптомы, нарушения когнитивного функционирования, немедицинское применение веществ, импульсивность, суицидальность, проблемы, связанные с пищевым поведением, сном, сексуальные проблемы.

В 10-м номере журнала «Биполярное расстройс-тво» за 2008 г. опубликованы предложения целевой группы

Международного общества по изучению биполярного расстройства (ISBD) для DSM-V . Эти рекомендации включают ряд конкретных предложений.

1. Дополнить диагностические критерии БПР биомаркерами, критериями выраженности маниакальной и депрессивной симптоматики, критериями нарушений нейрокогнитивных функций.

2. Предусмотреть в диагностических критериях БПР специальный порядок квалификации психотических симптомов.

3. Пересмотреть порядок диагностики униполярной и биполярной депрессии, дополнив поперечный анализ симптоматики критериями, основанными на вероятностном подходе. При дифференциальной диагностике биполярной и униполярной депрессии предлагается учитывать предикторы биполярности: увеличенную продолжительность сна и/или повышенный аппетит, психомоторную ретардацию, психотические симптомы в структуре депрессивного эпизода, лабильность настроения, ранний (менее 20 лет) возраст манифестации, высокая (более 5 эпизодов) частота рецидивов депрессии, короткая (менее 3 месяцев) длительность депрессивного эпизода или быстрый (менее чем через 2 недели) ответ на терапию антидепрессантами или инверсию фазы после приема психоактивных веществ, наличие БПР в семейном анамнезе .

4. Пересмотреть диагностические критерии гипомании: разрешить рассматривать гиперактивность в качестве альтернативы витально приподнятому настроению, cнизить требования к минимально необходимой продолжительности расстройства при диагностике до 2 дней, ввести категорию смешанной гипомании, разрешить диагностику мании/гипомании в случаях, когда манифестация этих состояний ассоциирована с предшествующим употреблением веществ или психоактивных препаратов. Ввести диагностические критерии для разграничения смешанных эпизодов мании/гипомании с течением БПР со сверхбыстрой сменой фаз .

5. Пересмотреть диагностические критерии сезонного аффективного расстройства, предусмотрев возможность диагностики как депрессивных, так и маниакальных эпизодов.

6. Ввести в систематику понятие преобладающей полярности как спецификатора варианта течения БПР.

7. Изъять из систематики спецификатор шизоаффективного расстройства. Вместо него предлагается использовать несколько новых диагностических категорий: шизофрению с маниакальными, смешанными, депрессивными симптомами; БПР с симптомами шизофрении; тяжелую депрессию с симптомами шизофрении.

8. Ввести новый спецификатор – БПР у детей и подростков, сформулировав для него специальные диагностические критерии, обеспечивающие его разграничение с расстройствами с дефицитом внимания/гиперактивностью, поведения и личности. При диагностике мании/гипомании у детей и подростков предлагается, в частности, разрешить в качестве альтернативы приподнятому настроению рассматривать гиперактивность и эйфорию, при диагностике депрессии/ субдепрессии – раздражительность при условии наличия эпизодической флуктуации этих симптомов.

Антипсихотики и антидепрессанты: сравнение терапевтических альтернатив

Первичные и коморбидные с БПР тревожные симптомы или расстройства
Как атипичные антипсихотики, так и антиконвульсанты могут быть эффективными при терапии БПР с симптомами тревоги (рис. 1). Соли вальпроевой кислоты, кветиапин и габапентин эффективны у лиц с БПР как при симптомах тревоги, так и при генерализованном тревожном, социальном тревожном и обсессивно-компульсивном расстройствах . Отсутствуют достоверные данные о чувствительности к антипсихотикам панического расстройства. В небольшом контролируемом плацебо исследовании на лицах с паническим расстройством продемонстрировано, что соли вальпроевой кислоты могут приводить к существенному сокращению интенсивности и продолжительности панических атак. В другом экспериментальном исследовании на 16 добровольцах, страдающих паническим расстройством, было установлено, что соли вальпроевой кислоты могут ингибировать панические атаки, вызванные введением лактата. При дальнейшей терапии солями вальпроевой кислоты в рамках 4-недельного открытого контролируемого исследования комплексная ремиссия была достигнута у 6 из 14 больных, еще у 4 наблюдалась 50% редукция припадков.

Читайте так же:  Что такое алкогольный галлюциноз и как с ним бороться?

Биполярное расстройство, ассоциированное со злоупотреблением алкоголя и психоактивных веществ
В 2004 г. были опубликованы результаты многоцентрового исследования, известного как STEP-BD . На протяжении жизни коморбидные расстройства, связанные с немедицинским применением различных веществ, диагностированы у 48% рандомизированных пациентов с БПР. На момент рандомизации текущее расстройство, связанное с зависимостью от алкоголя, установлено у 8% больных. Еще у 5% пациентов диагностирована зависимость от других психоактивных веществ. Результаты исследования продемонстрировали, что у лиц с БПР крайне редко проводится лечение зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ. Только 0,4% пациентов с БПР, включенных в STEP-BD, получали такую терапию.

Исследование также продемонстрировало, что лечение состояний зависимости от алкоголя и психоактивных веществ у лиц с БПР может быть эффективным. Вальпроаты и карбамазепин могут быть рекомендованы для такой терапии. Больные с зависимостью от психоактивных веществ обычно нуждаются в приеме других соматотропных и психотропных препаратов. Сложности контроля их сывороточной концентрации при приеме совместно с карбамазепином делают применение вальпроатов предпочтительным.

Эффективность солей вальпроевой кислоты при БПР с коморбидным алкоголизмом удалось доказать в ходе небольшого 24-недельного двойного слепого контролируемого плацебо исследования . Соли вальпроевой кислоты или терапию плацебо в группах сравнения добавляли к стандартному лечению, включавшему прием солей лития и психосоциальные интервенции (еженедельное консультирование). Не обнаружено значимых различий в тяжести аффективных расстройств и их вариабельности между группами сравнения, но у больных, получавших соли вальпроевой кислоты, значительно снижалась интенсивность пьянства. Удельный вес лиц в выборке пациентов, воздерживавшихся от запоев в течение 24 недель наблюдения, получавших соли вальпроевой кислоты, был практически в 3 раза выше, чем при приеме плацебо (рис. 2).

Трансформация обсессивного влечения к алкоголю в компульсивное при прогрессировании алкоголизма лежит в основе формирования запойного пьянства. Злоупотребление алкоголем может сопровождаться поведенческими нарушениями, измененными формами опьянения, состояниями похмелья с тревогой и агрессивным поведением (дисфориями). Общепризнано, что карбамазепин проявляет афинность к этим состояниям. Эффективность применения солей вальпроевой кислоты для подавления запоев у лиц с БПР в приведенном выше исследовании, по-видимому, также связана с их влиянием на влечение к алкоголю, импульсивность и дисфории.

В этом контексте интерес представляют данные о том, что вальпроаты эффективны при импульсивности и агрессивности у пациентов с пограничным расстройством личности . На рисунке 3 представлены результаты двойного слепого контролируемого плацебо исследования вальпроата натрия при пограничном расстройстве личности, опубликованные в «Американском журнале психиатрии» в 2005 г. .

Высокая афинность тимостабилизаторов к импульсивности и агрессивности при пограничном расстройстве личности ставит вопрос об их возможном этиопатогенетическом единстве с континуумом биполярных расстройств.

Острая биполярная мания

В 2005 г. Т.А. Кеттером были опубликованы результаты метаанализа 15 контролируемых плацебо исследований, посвященных изучению эффективности антиконвульсантов и антипсихотиков при острой мании у лиц с БПР. Генеральная выборка составила 3190 человек. В рамках исследования с применением солей лития рандомизировано 134 больных (средняя доза – 1950 мг/сут), солей вальпроевой кислоты – 255 (169 мг/сут), карбамазепина – 223 (707 мг/сут), рисперидона – 273 (4,9 мг/сут), оланзапина – 304 (16 мг/сут), кветиапина – 208 ( 575 мг/сут), зипразидона – 268 (121 мг/сут), арипипразола – 260 (28 мг/сут). Плацебо получали 1265 пациентов.

Сравнение удельного веса респондеров (лиц с редукцией симптомов мании не менее чем на 50%) при различных вариантах лечения позволило распределить препараты, включенные в метаанализ, на три группы. К 1-й группе можно отнести рисперидон и оланзапин, при терапии которыми острой мании удельный вес респондеров превышал 55%. Несколько неожиданным является вывод о том, что результативность терапии с применением рисперидона была выше таковой при назначении оланзапина.

Более 50% респондеров зарегестрировано в исследованиях с применением лития, карбамазепина, рисперидона и оланзапина (2-я группа). В исследованиях с применением других препаратов (3-я группа) удельный вес респондеров был несколько ниже – 50%. При применении плацебо лица, квалифицированные как респондеры, составляли около 30% выборки. Все препараты, применявшиеся в исследованиях, включенных в метаанализ, были достоверно эффективнее, чем плацебо. Карбамазепин имел более выраженное влияние, чем соли вальпроевой кислоты. Соли вальпроевой кислоты по своей эффективности были подобны оланзапину и кветиапину. Соли вальпроевой кислоты и кветиапин по своей переносимости имели существенные преимущества перед оланзапином, рисперидоном и карбамазепином.

Обновленные в 2009 г. клинические рекомендации по оказанию помощи лицам с БПР Канадского исследовательского сообщества проблем терапии аффективных и тревожных расстройств (CANMAT) при обосновании выбора препарата для терапии острой мании особое внимание обращают на скорость терапевтического ответа (время начала действия) (рис. 4) . Менее чем за неделю формируется терапевтический ответ на лечение зипразидоном, арипипразолом, кветиапином, рисперидоном, от одной до двух недель – солями вальпроевой кислоты и литием, от двух до трех недель – карбамазепином и оланзапином. В зависимости от применяемой лекарственной формы средние значения времени начала действия могут варьировать в широком диапазоне: при применении оланзапина – от 7 до 21 дней, карбамазепина – от 7 до 14 дней, кветиапина – от 3 до 7 дней.

В качестве первой линии фармакотерапии острой мании при БПР клинические рекомендации рассматривают: монотерапию литием, солями вальпроевой кислоты, оланзапином, рисперидоном, кветиапином, арипипразолом, зипразидоном; литий или соли вальпроевой кислоты в комбинации с рисперидоном, литий или соли вальпроевой кислоты в сочетании с кветиапином, литий или соли вальпроевой кислоты совместно с оланзапином, литий или соли вальпроевой кислоты в комбинации с арипипразолом . Таким образом, при симптомах мании назначение антипсихотиков не является обязательным: монотерапия вальпроатами эффективно купирует симптомы мании (рис. 5).

Недавно появились данные, свидетельствующие о возможной эффективности при острой мании амисульприда. По результатам 3-месячного открытого сравнительного исследования, терапия вальпроатом натрия в комбинации с амисульпридом была эффективнее и лучше переносилась, чем терапия вальпроатом и галоперидолом.

Острая биполярная депрессия

В качестве первой линии фармакотерапии при острой биполярной депрессии клинические рекомендации CANMAT предлагают следующие последовательные терапевтические альтернативы: литий, ламотриджин, кветиапин, литий или соли вальпроевой кислоты в комбинации с антидепрессантом (ингибитором обратного захвата серотонина), литий совместно с солями вальпроевой кислоты, литий или соли вальпроевой кислоты в сочетании с бупропионом, оланзапин в комбинации с флуоксетином . В качестве второй линии предлагается использовать кветиапин в сочетании с антидепрессантом (ингибитором обратного захвата серотонина), соли вальпроевой кислоты, литий или соли вальпроевой кислоты в комбинации с ламотриджином.

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 152

Коморбидные расстройства в наркологии А. Ю. Егоров д. м. н. , профессор Кафедра психиатрии и наркологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 48

Общая характеристика коморбидности Коморбидность ‒ дополнительная клиническая форма, которая существует или может появиться в клинической картине текущего заболевания . Из-за формализации диагностических критериев в современных классификациях психических и поведенческих расстройств у некоторых больных симптоматика не укладывается в рамки одной нозологической единицы. Возникает необходимость диагностирования двух психических расстройств одновременно . Коморбидность ‒ сосуществование у одного пациента двух или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность) . Коморбидность ‒ присутствие двух и более диагнозов по одной или нескольким осям .

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 169

Профили двойных/смежных диагнозов (Mentally Illness, Chemical Abusers, and Addicted): Стойко психически больные, злоупотребляющие ПАВ и с аддикцией. Означает тяжело психически больного со злоупотреблением ПАВ (Mentally Illness Substance Abuser): Психически больной, злоупотребляющий ПАВ. Может означать разные сочетания двойных расстройств с или без тяжелой психической болезни (Mental Illness, Drug Addiction and Alcoholism) : Это означает включение психической болезни, наркомании и алкоголизма в разных сочетаниях как двойные/сложные расстройства (Chemical Abusing Mentally Ill): Злоупотребление ПАВ или зависимость как первичная с личностными расстройствами (но без тяжелой психической болезни) с вызванными ПАВ психотическими эпизодами: то же самое как CAMI с симптомами, вызванными острыми симптомами Kathleen Sciacca, 1991

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 63

Методологические аспекты коморбидности Сочетание одновременно формирующихся заболеваний приводит к сложному взаимовлиянию в силу: üсинтропии (взаимное родство), üпатологического синергизма (усиление), üдистропии (антагонизм) Кербиков О. В. , 1971

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 99

Методологические аспекты коморбидности В качестве механизма коморбидности рассматривают предрасполагающую роль одного синдрома к развитию другого Frances А. et al. , 1992

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 44

Методологические аспекты коморбидности Коморбидность двух психических расстройств обусловливают следующие причины: Øодно из них создает условия для возникновения другого; Øпервое является этапом развития второго; Øоба состояния служат результатом единого патологического процесса, а различия обусловлены влиянием внешних факторов; Ø оба имеют общие механизмы патогенеза

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 118

Понятие коморбидности в практике психиатра • МКБ-10 расширяет возможности диагностики различных расстройств и позволяет диагностировать несколько психических расстройств одновременно

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 169

Психические расстройства и алкоголизм • У больных алкоголизмом значительно чаще встречаются другие психические расстройства, чем в популяции; среди них наиболее часто – СДВГ, мания, другая химическая зависимость . • Комрбидность алкоголизма и другихпсихических расстройств чаще встречается у мужчин, чем у женщин, представистелей европиоидной расы, по сравнению с другими, молодых, неженатых, а также имеющих низкие доходы и образовательный уровень . • Такие психические расстройства как паническое расстройство, социальная фобия, агорафобия, депрессия, биполярное расстройство наиболее часто коморбидны злоупотреблению алкоголем либо провоцируют его . • Несмотря на частое сосуществование химической зависимости и психических расстройств, коморбидные диагнозы часто остаются нераспознанными и нелечеными, что приводит к неблагоприятным результатам .

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 85

Кто направляет в стационар коморбидных психотических больных? • Врачи скорой психиатрической помощи 48, 1%, • Врачи психиатры ПНД 51, 4%, • Врачи наркологи 0, 5%. Добровольская А. Е. , Софронов А. Г. , Пашковский В. Э. , 2012

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 188

Шизофрения и алкоголизм: история вопроса – немецкая школа • • • На частоте алкоголизма и шизофрении настаивал Е. Блейлер : – особенности психотических проявлений при алкоголизме; – известный факт пьянства у шизофреников. «Я не видел хронических галлюцинозов при алкоголизме, а только читал о них» . «Dementia praecox mit Alcoholismuc chronicus» К. Гретер : манифестация шизофрении алкогольным психозом (делирий, галлюциноз, параноид), а после его исчезновения проявляющаяся бредом преследования и воздействия, сочетающимися с изменениями личности, свойственными шизофрении. «Гретеровская шизофрения» , при которой происходит «суммация и интерференция симптоматики» : взаимное усиление общих симптомов (психомоторное возбуждение и галлюцинации) и ослабление противоположных изменений (эмоционально-волевая сфера), которые характерны для этих заболеваний Смягчение шизофренического дефекта при алкоголизме происходит из-за обилия социальных контактов, которые характерны для алкоголизма, препятствуют шизофренической аутизации . Е. Блейлер : «различного рода алкогольные психозы возникают нередко на почве шизофрении, которую они, в свою очередь, потом осложняют» . М. Блейлер отмечал у шизофреников с циклическими депрессивными расстройствами проявление таковых в виде эпизодов с классической дипсоманией, которая более характерна для психоавтов и эпилептиков.

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 184

Шизофрения и алкоголизм: история вопроса – отечественные исследования • С. А. Суханов исследовал влияние сопутствующего люцидного алкоголизма на клинические особенности параноидной шизофрении. Рассматривал алкогольный галлюциноз (алкогольную паранойю) как сочетание dementia praecox с алкоголизмом. • В. А. Гиляровский : «алкогольные дебюты шизофрении» .

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 83

С. Г. Жислин “Очерки клинической психиатрии”, 1965 • Концепция «измененной почвы» постулировала двойственное отношение алкоголизма при шизофрении: – своеобразие и яркость продуктивной симптоматики с экзогенным компонентом; – смягчение шизофренических изменений личности.

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 55

Шизофрения и алкоголизм: история вопроса – отечественные исследования • И. В. Стрельчук (1966): алкоголизм может лишь временно смягчить симптоматику шизофрении, но последняя настолько утяжеляет течение хронической алкогольной интоксикации, что все заканчивается полной утратой трудоспособности и формированием апатического слабоумия. • А. Г. Гофман (1966): При шизофрении, осложнённой алкоголизмом не может проявиться белая горячка, которая является эталоном экзогенного психоза.

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 198

Концепция вторичного, симптоматического алкоголизма Н. Г. Шумского «Вторичный истинный» алкоголизм, возникнув на фоне психического заболевания, в последующем как бы отрывается от симптоматики психоза и развивается в соответствии со своими внутренними закономерностями. • Чаще всего формируется на фоне малопрогредиентной шизофрении или на фоне неглубокого психопатоподобного дефекта. • Течение высокопрогредиентное, психоорганические проявления личностного peгpecca выступают на передний план, заслоняя симптомы психическoгo заболевания. • Синдромальный спектр психоза: – – – – – неврозоподобный, астенический, субдепрессивный, атипичный гипоманиакальными, психопатоподобный, деперсонализационный, сенестопатический, ипохондрический, обсессивно фобический, рудиментарные галлюцинаторные отрывочные бредовые переживания. «Вторичный симптоматический» алкоголизм • выступает в качестве отдельного изолированного синдрома в общей цепочке развития психической болезни (иногда даже заслоняя собой патогномоничную эндогенную симптоматику) и собственную структурно динамическую специфику во многом утрачивает. • Эксцессы возникают во время обострений психоза, а в периоды ремиссий отсутствуют; при этом даже может нaблюдаться «умеренное» или «контролируемое» потребление алкоголя. • Эксцессы характеризуются гораздо большей продолжительностью, чем при «банальном» алкоголизме, более значительным количеством потребляемого алкоголя

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 116

Шизофрения и алкоголизм: история вопроса – отечественные исследования • Два типа взаимоотношений алкоголизма и шизофрении: в одном случае алкоголизм смягчает течение шизофрении, в другом – утяжеляет . – Смягченному, менее злокачественному течению шизофрении соответствует меньшая степень алкоголизации в анамнезе (бытовое пьянство), реже алкоголизация наблюдается непосредственно перед манифестацией, более экстравертированный преморбидный тип. – Утяжеленному, более злокачественному течению шизофрении соответствует более выраженная степень алкоголизации в анамнезе (хронический алкоголизм), алкоголизация чаще наблюдается непосредственно перед манифестацией, которая не всегда сочетается с алкоголизацией в анамнезе, представляя собой вариант дебюта шизофрении, и более интровертированный преморбидный тип.

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 160

Современные отечественные исследования • При сочетании алкоголизма и шизофрении не встречается злокачественная шизофрения, начинающаяся в молодом возрасте, очень редко встречается рекуррентная шизофрения (шизоаффективный психоз), почти в 2 раза чаще встречается благоприятно протекающая шубообразная шизофрения. • Эти данные, учитывая тенденцию к прекращению пьянства при нарастании дефекта, говорят о следующем: алкоголизм сочетается преимущественно с наиболее благоприятно протекающей шизофренией. Исключение составляет только рекурентная шизофрения, при которой алкоголизм не формируется или же формируется весьма редко и не влияет на структуру психотических состояний Гофман А. Г. и др. , 2008

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 193

Употребление алкоголя больными шизофренией 1. Носит характер злоупотребления в соответствии с критериями DSM IV TR (305. 00), не достигая степени зависимости. 2. Частота злоупотребления алкоголем больными параноидной шизофренией достаточно высока и составляет 42%. Петрова Н. Н. и соавт. , 2011

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 145

Коморбидность шизофрении и алкоголизма: эпидемиология • • • Более одной трети пациентов, страдающих шизофренией, имеет алкогольную зависимость и преобладание алкоголиков среди них в 3 4 раза выше, чем в целом в популяции . До 50% пациентов с шизофренией демонстрируют зависимость от алкоголя или от запрещенных препаратов, а более 70% зависимы от никотина . Исследования национальной когорты пациентов в Великобритании показали, что алкогольная зависимость достаточно широко распространена при шизофрении: 7, 6% пациентов имели как минимум одну госпитализацию с диагнозом злоупотребления алкоголем . Диагноз злоупотребления или алкоголизма в течение жизни выставлялся примерно каждому 15 больному с шизофренией Алкогольная зависимость может возникнуть у человека до начала психоза, однако известно и обратное: пациенты, страдающие психозом могут начать использовать алкоголь для нормализации своего состояния (снижения беспокойства и т. д. ). Согласно данным S. Batki et al. , психическое заболевание предшествует алкогольной зависимости у 2/3 пациентов.

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 154

Гипотезы коморбидности алкоголизма и шизофрении • • В гипотеза «самолечения» : алкоголь используется для смягчения проявлений шизофрении . Гипотеза гиперчувствительности (модель дистресс диатеза): страдающие психическими расстройствами люди более уязвимы даже к небольшому количеству алкоголя, и это приводит к скорому возникновению зависимости . Модель общих факторов предполагает, что люди с шизофренией подвержены большему риску злоупотребления психоактивными веществами в связи с сочетанием ряда факторов общих между шизофренией и зависимостью, таких как генетические изменения, низкий социально экономический статус, а также когнитивные нарушения . Интегративная гипотеза двойного диагноза: общим в патогенезе шизофрении и зависимости от психоактивных веществ является нарушение передачи субкортикального дофамина . Лица с двойным диагнозом имеют особенную генетическую предрасположенность, обуславливающую их большую уязвимость к стрессу .
Читайте так же:  Лазерная кодировка от алкоголизма

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 159

Алкоголь и шизофрения • Проблемы с алкоголем чаще возникают у больных шизофренией с ранним началом заболевания и лучшими преморбидными характеристиками . • Ретроспективное исследование факторов риска алкоголизации у 12 653 пациентов с шизофренией в США показало больший риск у лиц с низким образовательным уровнем, ранее подвергавшихся насилию и наследственной отягощенностью алкоголизмом . • При шизофрении злоупотребление ПАВ и алкоголизм, в частности, в большей степени положительно коррелируют с выраженностью позитивных симптомов и отрицательно негативных . • Негативные симптомы связаны с меньшим потреблением алкоголя и каннабиса, меньшей выраженностью эйфории опьянения и тяги к спиртному . • У больных шизофренией с перенесённым алкогольным делирием наблюдалось более позднее начало заболевания, повышение частоты ремиттирующего и приступообразного течения, а также частоты онейроидных расстройств .

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 191

Причины употребления алкоголя больными шизофренией • облегчение при помощи алкоголя психотических симтомов: галлюцинаций, тревоги и др. , • снижение побочных эффектов от приема антипсихотиков, • компенсация эмоциональных и волевых расстройств. Scheller Gilkey G. et al. , 2003

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 81

Влияние шизофрении на алкоголизм • • • В начале шизофренического процесса алкоголь применяется для общения, чтобы преодолеть замкнутость, а также снять психическое напряжение, тоску и тревогу. Во время рецидива шизофрении пьянство может приобретать запойный характер и напоминать дипсоманию: отсутствие внешней обусловленности для алкогольных эксцессов. Опьянение протекает по дисфорическому, истероидному типу с импульсивными поступками, параноидной настроенностью, нелепым поведением, дурашливостью, иногда ступорозные явления с кататоническими включениями Абстинентный синдром ограничен астеническими, апатическими, субдепрессивными и ипохондрическими проявлениями без назойливости, жалоб и просьб. Алкогольная деградация развивается быстро, приобретая черты опущенности, тупого безразличия к судьбе и к окружающим, опустошенности и пассивности, что ведет к возобновлению алкоголизации при первой возможности и малейшем поводе. В. Б. Альтшулер, 1999; А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая, 2012

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 81

Влияние алкоголизма на шизофрению • Алкоголизм и злоупотребление алкоголем повышает риск суицидов у больных шизофренией Шулькин Л. М. , 2008; Mc. Lean D et al. , 2012 • Алкоголь вызывает усиление, обострение и оживление галлюцинаторно бредовой симптоматики, ускоряет рецидив болезни, учащает госпитализацию больных. • Психопатологическая симптоматика нередко приобретает атипичный для шизофрении вид – зрительные галлюцинации, делириозные переживания. • Смягчение шизофренического дефекта. В. Б. Альтшулер, 1999; А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая, 2012

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 72

Влияние алкоголизма на шизофрению • • Экзацербация психотических симптомов, Снижение комплаенса, Более частые и длительные госпитализации, Более частые обращения в кризисные службы, Повышение стоимости лечения, Рост насильственных действий, Увеличение сопутствующих инфекционных заболеваний (в том числе ВИЧ инфекция) • Социальные проблемы: – – – правовые ограничения, проблемы с жильем, низкий уровень занятости, неумение распоряжаться деньгами чаще наблюдаются разводы криминогенность. Гофман А. Г. и др. , 2008; Шулькин Л. М. , 2008; Dixon L, 1999; Gerding LB, et al, 1999; Owen RR, et al, 1999; Miles H, et al, 2003; Räsänen P, et al, 1999; Wallace C, et al, 2004

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 178

Взаимовлияние алкоголизма и шизофрении (Гофман А. Г. и др. , 2003) Алкоголизм после шизофрении: • первые признаки шизофрении в 18 19 лет; • злоупотребление алкоголем начинается в 24 25 лет, у 30% синдром отмены формируется через 1 2 года; • до начала пьянства большинство госпитализаций связано с психозом; • с присоединением алкоголизма 60% госпитализаций связаны с запоями и неправильным поведением в опьянении, а 40% с психозом. Алкоголизм до шизофрении: • первые признаки шизофрении в 29 30 лет; • злоупотребление алкоголем начинается в 20 21 лет, только у 15 16% синдром отмены формируется через 1 2 года; • 84% госпитализаций связаны с психозом, а 16% с запоем, абстинентным синдромом, неправильным поведением в опьянении.

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 60

Коморбидность алкоголизма и шизофрении: когнитивные функции • Алкоголизм и шизофрения потенциируют друга в плане степени когнитивных расстройств , снижают уровень критики к обоим заболеваниям . • Злоупотребление алкоголем снижает когнитивное функционирование больных шизофренией за счет ухудшения селективности внимания Петрова Н. Н. и соавт. , 2011

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 127

Алкоголизм и параноидная шизофрения • • У больных с параноидной шизофренией алкогольная зависимость формируется на более ранних этапах течения эндогенного заболевания по сравнению с пациентами, страдающими эндогенными аффективными расстройствами. Формирование и течение алкогольной зависимости у больных с параноидной шизофренией по сравнению с пациентами, страдающими эндогенными аффективными расстройствами имеет ряд особенностей: – более позднее начало эпизодического употребления алкоголя, – начало систематического злоупотребления алкоголем одновременно с дебютом параноидной шизофрении. • Формированию алкогольной зависимости у больных с параноидной шизофренией способствуют следующие медико биологические факторы: – изолированное отягощение наследственности алкогольной зависимостью по отцовской линии, – возбудимые черты характера в преморбиде. Шулькин Л. М. , 2008

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 165

Виды аддикций при различных формах шизофрении Бохан Н. А. , Красильников Г. Т. , Дресвянников В. Л. , 2009

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 170

Алкоголизм и шизотипическое расстройства • • • При сочетании шизотипического расстройства с алкоголизмом доминируют аффективные расстройства. Даже в тех случаях, когда эндогенное заболевание дебютирует появлением психопатоподобных или неврозоподобных нарушений, в дальнейшем начинают преобладать аффективные расстройства. Преобладают при сочетанном течении двух заболеваний полиморфные и атипичные субдепрессивные расстройства, имеющие тенденцию к континуальному течению Алкоголизм формируется намного быстрее при сочетанном течении двух заболеваний. Преобладает истинный алкоголизм со сформированным алкогольным абстинентным синдромом. Симптоматический алкоголизм в форме многодневного пьянства встречается намного реже. Воздержание от алкоголя нередко связано с послаблением эндогенной симптоматики, обострение шизотипического расстройства часто приводит к возникновению запоев или многодневного пьянства Наилучшие терапевтические результаты достигаются при проведении комплексной терапии, включающей применение психотропных препаратов, психотерапевтических методик и методов антиалкогольной терапии. Психозы, возникающие при сочетанном течении двух заболеваний, протекают в форме делириев, острых галлюцинозов и кратковременных эндоформных психозов. Они возникают, как правило, в первые дни после прекращения многодневного злоупотребления алкоголем. Гофман А. Г. , Орлова М. А. , 2012

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 1

Комплайенс больных шизофренией и зависимость от психоактивных веществ • • Около половины больных шизофренией в проспективном 4 летнем исследовании (n=99) имели зависимость от психоактивных веществ* (n=42) Пациенты с зависимостью от ПАВ были достоверно более склонны к несоблюдению режима терапии *ПАВ – алкоголь, наркотические вещества, корректоры, психотропные препараты % несоблюдения режима P

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 43

Лечение коморбидных (алкоголизм+шизофрения) пациентов • В 12 ти недельном исследовании было показано, что добавление налтрексона к нейролептикам является эффективным при лечении алкоголизма у больных шизофренией . • В ретроспективном исследовании из 72 больных с двойным диагнозом, лечившихся налтрексоном, у 82% из них отмечалось достоверное снижение потребления алкоголя . • У больных шизофренией с алкоголизмом налтрексон продемонстрировал существенное снижение числа выпиваемых доз за неделю, в день, дней тяжелого пьянства, а также тяги к алкоголю. У пациентов также отмечалось достоверное снижение показателей Индекса тяжести зависимости (Addiction Severity Index ASI) и баллов по позитивной, негативной и общей шкале PANSS . • Метаанализ показывает, что сочетанное назначение антикрейвинговых препаратов налтрексона и дисульфирама ведет к снижению потребления ПАВ .

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 115

Лечение коморбидных пациентов • У пациентов с шизофренией и коморбидной химической зависимостью предпочтительно использовать атипичные антипсихотики наряду с возможным назначением трициклических антидепрессантов в зависимости от текущей психопатологической симптоматики вмести с антикрейвинговыми препаратами Wobrock T. et al. , 2008

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 5

Проблемы терапии коморбидных (алкоголизм+шизофрения) больных • Пациенты с алкогольной зависимостью и психическими расстройствами еще меньше желают участвовать в лечебных программах и группах самопомощи (например, Анонимные алкоголики), где большинство членов группы не имеют сопутствующих психических расстройств. • Негативные симптомы в рамках психотических расстройств могут подорвать мотивацию пациентов. • Когнитивные симптомы может ухудшить их способность к обучению в рамках психосоциальной помощи. • Среди пациентов с шизофренией или шизоаффективным и расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, фактор потенциально модифицируемого риска употребление алкоголя был связан с повышенным бременем болезни. В силу этого мероприятия по снижению употребления алкоголя могут играть критически важную роль в снижении медицинской заболеваемости в данной популяции пациентов. Noordsy D. L. , et al. , 1996; Petrakis I. L. , et al. , 2006; Batki S. L. et al. , 2009

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 174

Аффективные расстройства и алкогольная зависимость • На связь между эмоциональной сферой и употреблением алкоголя указывают многие авторы . • В 1978 году экспертами ВОЗ в классификации расстройств, связанных с употреблением алкоголя, было выделено «тимогенное пьянство» . • Влияют на формирование алкогольной зависимости и на её дальнейшее течение , • Влияют на формирование алкогольной анозогнозии .

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 69

Коморбидность БАР и алкоголизма • 46, 2% лиц с биполярным расстройством имеют зависимость от алкоголя, что в 6, 2 раза выше, чем в общей популяции. KESSLER, R. C. ET AL. Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry 43: 313 -321, 1997; REGIER, D. A. ; FARMER, M. E. ; RAE, D. S. ; ET AL. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. JAMA: Journal of the American Medical Association 264: 2511 -2518, 1990. • • 61% пациентов с БАР I 48% пациентов с БАР II Regier et al. , 1990

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 87

Биопсихосоциальная модель развития алкогольной зависимости у биполярных больных • Биологические причины: – генетические связи – влияние клиники расстройства; • Психологические причины: – личностные – поведенческие особенности – стратегии совладания; • Социальные факторы: – семейные традиции, – окружение – стрессовые события PREISIG, M. ET AL. ; Familial relationship between mood disorders and alcoholism. Comprehensive Psychiatry 42(2): 87 95, 2001.

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 6

Пациенты с коморбидностью обнаруживают : • меньшую приверженность терапии • больше симптомов депрессии • больше смешанных эпизодов • более высокий риск суицида • более высокий уровень регоспитализаций Cerullo and Strakowski, 2007

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 129

БАР и алкоголь • Связь между злоупотреблением алкоголем и обострением БАР Fleck et al. , 2006; Salloum and Thase, 2000; Strakowski and Del. Bello, 2000; Strakowski et al. , 2000 • Самолечение – симптом БАР Strakowski and Del. Bello, 2000

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 105

БАР и алкоголь • Депрессия преобладает в течении БАР (Judd et al. , 2002) • Алкоголь преобладает среди ПАВ, употребляемых больными БАР (Bauer et al. , 2005; Cassidy et al. , 2001; Chengappa et al. , 2000; Baethge et al. , 2005) • Депрессия в структуре БАР значимо связана со злоупотреблением алкоголя (Preuss U. W. 2012)

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 137

Подходы к терапии 1. Два рандомизированных плацебо контролируемых исследования влияния терапии БАР на употребление алкоголя (Brown et al. , 2008; Salloum et al. , 2005). • Salloum et al. : 24 недельная терапия вальпроатами 59 пациентов с БАР I и алкоголизмом – Сокращения числа дней алкоголизации • Brown et al. : 12 недельная терапия кветиапином 115 амбулаторных пациентов с БАР I или II и алкоголизмом или злоупотреблением без зависимости – Уменьшение депрессии – Отсутствие влияния на характер употребления алкоголя

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 69

Подходы к терапии 2. Лечение алкогольной зависимости у больных БАР • Опиоидный антагонист налтрексон одобрен FDA для терапии алкогольной зависимости • Увеличивает время до первого употребления и тяжелого пьянства, • Сокращает число дней употребления алкоголя • Уменьшает алкогольный крейвинг • Осуществляет превенцию рецидива алкоголизма по данным большинства клинический исследований (Anton et al. , 1999; Chick et al. , 2000; Heinala et al. , 2001; O’Malley et al. , 1992; Oslin et al. , 1997; Volpicelli et al. , 1992), но не во всех (Kranzler et al. , 2000; Krystal et al. , 2001) • Актуальность генотипирования пациентов для определения их ответа на налтрексон (Anton et al. , 2008; Ray and Hutchison, 2007).

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 40

Алкоголизм и депрессия • Среди 17. 6 миллионов американцев, у которых в текущем году развивается большое депрессивное расстройство, распространенность расстройств, связанных с употреблением алкоголя 16. 4% Grant BF et al. , 2004

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 172

Алкоголизм – фактор риска депрессии 1. Популяционные исследования говорят о том, что уровень депрессии среди людей с алкогольной зависимостью выше. 2. Частота депрессии выше у пациентов, которые ищут помощи от алкогольной зависимости. M. T. Lynskey, 1998

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 83

Пять основных факторов риска депрессии среди пациентов, больных алкоголизмом • • • пол (женщины), возраст (молодые пациенты), безработица, жизнь в одиночестве, эпизодическое пьянство (в отличие от постоянного пьянства), Распространенность депрессии варьирует от 22% (где нет факторов риска) до 52% (где имеются все 5 факторов риска). Lejoyeux M, Lehert P. , 2011

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 72

Механизмы формирования аффективных расстройств при алкогольной зависимости • • • Возможно, что сама алкоголизация вызывает или провоцирует расстройства эмоциональной сферы, в частности, – тревогу; «алкогольная депрессия» и «алкогольная дисфория» депрессивный вариант вторичной наркотической психопатизации личности» Эмоциональная патология является проявлением эпилептической активности – «киндлинг феномен» (от англ. kindling — возгорание): частая стимуляция психоактивными веществами эмоциогенных зон гипоталамуса приводит к формированию эпилептического очага. В опытах на животных показано, что при формировании зависимости и синдрома отмены возникает эпилептический очаг с фокусом в гипоталамусе Воробьёва Т. М. и др. / Нейробиология патологических влечений: алкоголизма, токсико и наркоманий. — Харьков: Основа, 1993

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 101

Закономерности аффективных расстройств при алкогольной зависимости • Алкогольная зависимость ведет к углублению депрессий, утяжелению гипотимии в постинтоксикационном периоде, удлинению фаз, изменению их структуры. • При утяжелении аффективного расстройства употребление алкоголя может прекращаться. • Длительное воздержание от алкоголя приводит к урежению и сокращению депрессивных фаз, уменьшает их глубину, восстанавливает первоначальную структуру.

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 153

Проявления алкоголизма в зависимости от структуры депрессии (И. А. Ойфе, 1990) Структура депрессии Особенности проявления алкоголизма Тоскливая Массивность злоупотребления алкоголем, выраженная генерализованная форма влечения к спиртному, высокая толерантность, преобладание запойных форм пьянства Тревожная Слабо выраженное влечение к алкоголю, снижение толерантности к алкоголю, прием спиртного в одиночестве. В постинтоксикационном периоде возможно усиление тревожных и тоскливых переживаний и повышение суицидального риска Апатоадинамическая Умеренно выраженное влечение к алкоголю, уменьшение тяжести и длительности запоев, снижение толерантности

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 69

Терапевтическая тактика • Степень, с которой симптомы аффективного расстройства могут быть вторичными по отношению к алкогольной зависимости или вызваны ею, имеет большое значение при лечении пациентов, у которых имеется алкогольная зависимость и аффективная симптоматика. • В частности, независимые большие депрессивные расстройства – это длительно текущие хронические состояния, в то время, как депрессивные синдромы, связанные с употреблением веществ, могут исчезнуть, либо значительно регрессировать в течение дней и недель отказа от алкоголя. • Депрессивная симптоматика регрессирует у пациентов с аффективными расстройствами, вызванными употреблением ПАВ, после детоксикации и эффективного лечения от алкогольной зависимости. • В то же время, у больных с коморбидными независимыми аффективными расстройствами требуется комбинированное лечение.

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 112

Использование антидепрессантов в лечении алкогольной зависимости • Лабораторные исследования на крысах, показывают, что применение СИОЗС снижают потребление алкоголя до 84 % (Lawrin et al. , 1986; Naranjo et al. , 1986). • Cornelius et al. (1997): двойное слепое рандомизированное пацебо контролируемое исследование, в котором 51 пациент с коморбидностью получал флуоксетин или плацебо в течение 12 недель. Группа флукосетина показала значительное улучшение симптоматики и снижения количества потребляемого алкоголя по сравнению с контрольной группой. • Mason et al. (1996): двойное слепое рандомизированное исследование с дезипрамином (ТЦА) в течение 6 мес. , 71 пациент с алкогольной зависимостью, из которых 28 имели коморбидное аффективное расстройство (39, 4%). Результаты: улучшение депрессивной симптоматики и и воздержания от алкоголя.

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 74

Антидепрессанты у коморбидных больных • • Данные исследований СИОЗС при алкогольной зависимости отличаются определенной противоречивостью, однако эти препараты могут косвенно улучшить исход, воздействуя на депрессию, а не собственно на питьевое поведение . Данные исследований фармакотерапии антидепрессантами и СИОЗС, в частности, свидетельствуют об их пользе в терапии депрессии, даже если пациенты продолжают алкоголизироваться . Данные 9 клинических исследований сочетания терапии антидепрессантами с психосоциальными мероприятиями у пациентов с большим депрессивным расстройством и алкоголизмом показали снижение симптомов депрессии независимо от типа антидепрессанта . Метаанализ исследований показал, что фармакотерапия антидепрессантами дает умеренный эффект у пациентов с сочетанием депрессии и химической зависимости. При этом показана не монотерапия антидепрессантами, а ее сочетание с препаратами, непосредственно направленными на аддикцию
Читайте так же:  Что такое кодировка от алкоголя УКолом в печень?

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 114

Лечение пациентов с аффективными расстройствами и алкоголизмом: акампросат • Присоединение акампросата к эсциталопраму у 23 больных с большим депрессивным расстройством (MDD) и алкоголизмом, не отличались от плацебо . • Акампросат у лиц с алкогольной зависимостью и биполярным расстройством хорошо переносился, не вызвал ухудшения депрессивных или маниакальных симптомов и показал определенные положительные результаты после двух недель окончания клинического исследования . • Эффект акампросата эквивалентен как у депрессивных пациентов, так и без нее. Необходимо систематически выявлять депрессию у пациентов с алкогольной зависимостью и осуществлять лечение алкогольной зависимости в качестве первого шага, потому что достижение ремиссии при алкоголизме часто приводит к ремиссии депрессивного расстройства .

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 179

Препараты других групп в терапии коморбидных пациентов • Терапия вальпроатом снижает количество дней тяжелого пьянства у пациентов с коморбидным биполярным расстройством и алкогольной зависимостью . • Исследование пациентов алкоголизмом с коморбидным большим депрессивным расстройством, лечившихся эсциталопрамом и мемантином, показало, что оба препарата являются полезными адъювантными средствами для терапии коморбидных алкоголизма и большой депрессии. Мемантин оказался столь же эффективен в воздействии на алкоголизацию как эсциталопрам и продемонстрировал позитивные сдвиги в настроении и снижении пьянства .

Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств 98

Резюме.

23–24 мая 2013 г. в Харькове проходила Научно-практическая конференция с международным участием «Современные проблемы коморбидных расстройств в психиатрии», организованная ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины». В рамках конференции были рассмотрены вопросы, касающиеся инновационных принципов и методов диагностики и лечения коморбидных расстройств в психиатрии, особенностей психотерапии и медико-психологического ведения пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, а также организации оказания помощи таким больным.

Открыла пленарное заседание профессор Наталья Марута, заместитель директора по на­учной работе ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины». Начиная свой доклад, она остановилась на эпидемиологии психических расстройств в Украине и за рубежом и том бремени, которые они налагают на общество. Ежегодно 38,2% европейцев переносят, по крайней мере, одно психическое расстройство, а подпороговые психические расстройства выявляют у 17% взрослых и 18% детей. Общий вклад этой патологии составляет 26,6% всего бремени заболеваний в странах Европы. В Украине 2,6% населения нуждаются в помощи врача-психиатра. И хотя за последние 10 лет отмечено снижение заболеваемости, наблюдается увеличение количества случаев инвалидности (за последние 10 лет показатель инвалидности вырос на 16,5%). При этом бремя психических расстройств в Украине остается гораздо выше, чем в других странах Европы.

К факторам риска коморбидности — одновременного наличия у одного и того же пациента не менее двух расстройств, каждое из которых может считаться самостоятельным и иметь свои специфические диагностические критерии — относят: молодой возраст, низкий уровень образования, безработицу и одиночество. Коморбидность может проявляться в нескольких вариантах: общемедицинская коморбидность (наличие у пациента с психическим расстройством соматической патологии) отмечается в 50% случаев, психиатрическая (возникновение у пациента с психическим расстройством еще одного расстройства психики или поведения) — в 42% случаев и сочетанная (одновременное наличие у пациента соматической и двух психиатрических патологий) — в 19% случаев.

В продолжение выступления Н. Марута рассмотрела проблему коморбидности при шизофрении, депрессивных и тревожных расстройствах. Она напомнила, что депрессия никогда не протекает изолированно; у таких пациентов отмечается практически вся соматическая патология (неврологические, воспалительные, эндокринные заболевания, заболевания внутренних органов). В 33,7% случаев депрессия сочетается с генерализованным тревожным расстройством, в 29,4% — с паническим расстройством, в 10,2% — с социальной фобией, в 9,4% — с обсессивно-компульсивным расстройством.

Докладчик отметила, что депрессия в структуре тревоги развивается чаще, чем тревога в структуре депрессии. При наличии тревожного расстройства высока вероятность развития депрессивных расстройств, в то же время у пациентов с депрессией достоверно чаще диагностируют тревожные проявления.

Наличие сахарного диабета (СД), в частности СД 2-го типа, обусловливает развитие депрессивного расстройства у почти 30% пациентов, у 10% отмечают проявления большой депрессии, при этом с возрастом риск развития депрессивного расстройства у пациентов с СД повышается. Алкогольная зависимость также играет большую роль в развитии депрессии — у зависимых от алкоголя пациентов часто развиваются депрессивные расстройства, но в тоже время не стоит забывать, что депрессия может также стать причиной развития алкоголизма.

Что касается тревожных расстройств, то они характеризуются высоким уровнем коморбидности — в 20% случаев она связана с паническими атаками, в 13% — с социальными фобиями, в 11% — с алкогольной зависимостью. У пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством в 53% случаев отмечают социальную фобию, панические атаки и генерализованное тревожное расстройство.

Н. Марута подчеркнула, что коморбидность при биполярном расстройстве на сегодняшний день достаточно широко распространена, что представляет серьезную проблему. У пациентов с биполярным расстройством наиболее часто диагностируют сердечно-сосудистую патологию, онкологические заболевания, ожирение, СД, заболевания щитовидной железы. Важно помнить, что повышенная смертность этих пациентов ассоциируется именно с наличием у них сердечно-сосудистых заболеваний и онкологической патологии. Частота психиатрической коморбидности при биполярном расстройстве составляет 93%, практически у всех пациентов с данной патологией регистрируют коморбидное тревожное расстройство, в 70% случаев отмечается зависимость (⅔ пациентов с биполярным расстройством зависимы от алкоголя и других химических веществ). Очень частыми в структуре биполярности являются пограничные личностные расстройства и асоциальное поведение.

Шизофрения представляет собой серьезное заболевание, смертность у таких пациентов в 2–3 раза выше, чем в общей популяции, при этом средняя продолжительность жизни ниже на 10–25 лет. Причинами этого являются неправильное питание, малоактивный образ жизни, курение, употребление алкоголя, применение антипсихотических средств, наличие ожирения, сердечно-сосудистой патологии, СД, артериальной гипертензии (АГ), высокий риск суицида и несчастных случаев.

Доказано, что именно общемедицинская коморбидность является самостоятельной причиной нарушения социального функционирования у пациентов с шизо­френией, вследствие чего ухудшается профессиональная активность, нарушается стиль жизни, профессиональная деятельность и т.д. При этом у 50% пациентов шизофрения ассоциируется с депрессией, у 47% — с химической зависимостью.

Н. Марута отметила, что коморбидность негативно влияет на течение и исход заболевания, ухудшает приверженность терапии, социальное функционирование и качество жизни, затрудняет диагностику заболевания. В то же время она обусловливает особый подход к терапии с учетом дестабилизации состояния, межлекарственного взаимодействия, побочных эффектов терапии.

Как правило, пациенты с коморбидными расстройствами чаще обращаются за специализированной психиатрической и экстренной медицинской помощью. Поэтому улучшение качества диагностики коморбидных психических расстройств обусловливает необходимость четкого взаимодействия врачей первичного звена и психиатров, при этом медицинскую помощь таким пациентам должна оказывать мультидисциплинарная бригада. Это те проблемы, которые, по словам докладчика, требуют срочного решения на первичном уровне оказания медицинской помощи.

Профессор Людмила Юрьева, заведующая кафедрой психиатрии факультета последипломного образования ГУ «Днепропетровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», остановила внимание на особенностях течения депрессии в постинсультный период, отметив, что депрессия повышает риск развития инсульта. К примеру, вероятность инсульта у лиц пожилого возраста с АГ и выраженными депрессивными симптомами в 2,3–2,7 раза выше, чем у больных АГ, но без депрессии. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что риск возникновения инсульта практически в 1,5 раза выше у лиц с депрессией, при этом смертность от инсульта в течение 12 и 24 мес после него при наличии депрессивных расстройств выше в 1,2 раза.

Следует помнить, что максимальное количество случаев депрессии приходится на период 3–6 мес после инсульта. Частота развития депрессии при ишемическом инсульте в острый период составляет 39%, в ранний восстановительный период — 33,3%, в поздний восстановительный период — 72,2%, в отдаленный период (спустя 3 года) — до 40%.

Среди клинических особенностей пост­инсультной депрессии преобладают признаки астенической депрессии с гиперестезией, раздражительностью, слабостью, повышенной истощаемостью, слезливостью, слабодушием. В 70% случаев депрессия сочетается с тревогой. Также возможны ангедония, психомоторная заторможенность, ухудшение концентрации внимания, рассеянность, забывчивость, неспособность сосредоточиться. Такие пациенты часто демонстрируют ярко выраженные разнообразные вегетативные расстройства, а степень депрессии у них коррелирует с соматическим состоянием и степенью нарушения повседневной деятельности.

Постинсультная депрессия негативно влияет на течение инсульта, в частности, неблагоприятно воздействует на восстановление когнитивных функций и способность к повседневной деятельности, повышает риск повторного инсульта и смертности, в том числе в результате суицида. Отмечено, что среди суицидентов пожилого и старческого возраста почти половина имели инвалидность по соматическому или неврологическому заболеванию, при этом удельный вес суицидентов, достигших возраста 60 лет, был выше в 17 раз, чем таковых в возрасте 25–30 лет.

Л. Юрьева подчеркнула, что лечение при постинсультной депрессии должно быть направлено на купирование депрессивной симптоматики, уменьшение когнитивного дефицита и восстановление социального функционирования. Подходы к лечению включают фармакотерапию, раннее начало реабилитационных мероприятий, психотерапию, работу с родственниками (психообразовательные программы, семейная психотерапия), терапию занятостью и работу с медицинским персоналом.

Как свидетельствуют результаты исследований, лечение антидепрессантами является независимым прогностическим фактором повышения выживаемости пациентов с постинсультной депрессией. Однако, по словам докладчика, требуется тщательно подходить к выбору антидепрессантов: препараты должны обладать не только антидепрессивным, но и противотревожным действием, иметь минимальное количество побочных эффектов, обладать вегетостабилизирующими функциями и не потенцировать нарушение сердечного ритма и артериального давления. Помимо фармакотерапии, важным этапом в лечении больных с постинсультной депрессией является применение методов психотерапевтической коррекции, в частности психообразовательных программ для родственников пациентов.

Об эволюции взглядов относительно сосудистой деменции рассказала профессор Тамара Мищенко, руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», главный внештатный специалист Минис­терства здравоохранения Украины по специальности «Неврология». Она отметила, что на сегодняшний день в Украине, по официальным данным, насчитывается 28 тыс. пациентов с сосудистой деменцией, что составляет 61,76% на 100 тыс. населения; ежегодно регистрируют >5 тыс. новых случаев заболевания. С болезнью Альцгеймера зарегистрировано 2388 больных и ежегодно диагностируют 544 новых случая.

Наибольший вклад в развитие сосудистой деменции вносит ишемический инсульт, вследствие которого риск развития данной патологии повышается в 4–12 раз. Как правило, деменция развивается через 3 мес после перенесенного инсульта у 15%, через 6 мес — у 20%, через 12 мес — у 25% больных. Данные других исследований свидетельствуют о том, что у около 10% пациентов присутствует деменция до развития инсульта, у 10% она развивается после инсульта, у 30% — после повторного инсульта.

Причинами развития сосудистой деменции, кроме ишемического инсульта (атеротромботического, кардиоэмболического, лакунарного), также являются внутримозговые и подоболочечные геморрагии, рецидивирующая эмболизация вследствие кардиальной патологии (эндокардит, миксома, фибрилляция предсердий), CADASIL (англ. cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy — церебральная ауто­сомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией. — Прим. ред.), неспеци­фические васкулопатии (болезнь Бинсвангера).

Помимо основных факторов риска развития сосудистой деменции, к которым относят пожилой возраст, принадлежность к мужскому полу, повторный инсульт, низкий уровень образования, наличие когнитивных нарушений, АГ, курение, абдо­минальное ожирение, кардиальную па­тологию, выделяют и генетические факторы — наличие аполипопротеина Е, семейной сосудистой энцефалопатии и аутосомно-доминантной наследственной церебральной геморрагии с амилоидозом.

Т. Мищенко обратила внимание на сложность диагностики сосудистой деменции, обусловленную несовершенством диагностических критериев: на сегодняшний день отсутствует единый стандарт критериев данного заболевания. Для установления диагноза необходимо наличие признаков деменции (используют критерии МКБ-10, шкалы DSM-4, NINDS-AIREN, Хачинского), цереброваскулярного заболевания, подтвержденного дополнительными методами исследования, а также связи между этими критериями.

В настоящее время во всем мире активно изучается проблема сосудистой деменции, в клиническую практику внедряются методы нейровизуализации, среди которых компьютерная томография, магнитно-резонансная ангиография, позитронно-эмиссионная томография и др. Данные патофизиологических и патоморфологических исследований позволили сформулировать современную концепцию смешанной деменции. При сравнении пациентов с сосудистой деменцией и болезнью Альцгеймера выявлены общие факторы риска (СД, курение, абдоминальное ожирение, АГ, высокий уровень холестерина). Эти заболевания являются возрастзависимыми, свойственны для лиц пожилого возраста, при этом для болезни Альцгеймера характерно лакунарное поражение мозга, множественные инфаркты, атрофия мозга, в то время как для сосудистой деменции — снижение перфузии, микро- и макроангиопатия, наличие церебральных эмболов.

Т. Мищенко отметила, что лечение должно быть направлено на каждое расстройство в отдельности. Терапия при сосудистой деменции (смешанной деменции) должна включать также вторичную профилактику, направленную на предотвращение сосудистых заболеваний; большое значение имеет нормализация артериального давления, уровня глюкозы в крови. У пациентов с фибрилляцией предсердий целесообразно применение холинергических агентов, статинов, дез­агрегантов, антикоагулянтов непрямого действия, что позволяет снизить риск развития повторных эпизодов как клинически значимых инсультов, так и немых инфарктов мозга, являющихся факторами развития деменции.

Олег Чабан, профессор кафедры общей и медицинской психологии и педагогики Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, коснулся практических аспектов ангедонии как объекта терапии при депрессии. Он обратил внимание на то, что любой метод оценки тяжести депрессивного состояния имеет ряд ограничений. К примеру, успешность проведения кли­нического интервью во многом зависит от настроения как самого врача, так и интервьюируемого, поэтому максимально объективизировать этот метод оценки невозможно. С помощью шкалы Монтгомери — Асберга для оценки депрессии можно оценить только симптомы депрессии, в то время как шкала депрессии Гамильтона оценивает симптомы депрессии, тревоги и соматические симптомы.

О. Чабан отметил, что пациент и врач по-разному оценивают тяжесть заболевания. Так, пациент с более выраженными симптомами депрессии недооценивает свое состояние, с менее выраженными — может преувеличивать его тяжесть. Это приводит к различию оценки врача и пациента. То же касается и оценки эффективности терапии, в частности пациент может недооценивать ее в силу наличия резидуальных симптомов депрессии.

Цель лечения в представлении пациента и врача несколько отличается. Врач назначает терапию с целью уменьшения подавленности, суицидальных тенденций, уровня тревоги, двигательной заторможенности у пациента. В то же время сам пациент хочет восстановить оптимизм, уверенность в себе, прежний уровень функционирования (на работе, учебе, дома), контролировать свои эмоции, быть активным участником событий и наслаждаться отношениями с семьей и друзьями. Как следствие врач стремится уменьшить выраженность негативного аффекта, а пациент — вернуть позитивный аффект.

Существует два вида ангедонии: «меня не радует» (невозможность испытывать удовлетворение от привычных занятий) и «мне не хочется» (отсутствие мотивации). Многие пациенты с депрессией и ангедонией в результате терапии вновь способны получать некое удовлетворение от привычных занятий, однако продолжают испытывать недостаток мотивации и желания получать удовольствие. Поэтому, по словам докладчика, лечение должно быть направлено не только на уровень восстановления удовольствия у пациента, но и на мотивацию его достижения.

Профессор Борис Михайлов, заведующий кафедрой психотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальностям «Медицинская психология» и «Психотерапия», в своем выступлении остановился на принципах построения сочетанной психотерапии и психофармакотерапии коморбидных психических расстройств. Он отметил, что при применении психотерапии необходимо учитывать особенности пациента, психопатологическую картину заболевания, психосоматические соотношения, соматовегетативные нарушения, а также попытаться сохранить позитивную установку пациента на продолжение терапии и терапевтическую комплаентность.

Профессор Анна Кожина, заведующая кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии Харьковского национального медицинского университета, акцентировала внимание слушателей на важности применения психообразовательных программ при коморбидных психических расстройствах, в частности у пациентов с тревожными расстройствами.

Основные стратегические задачи лечения коморбидных психических расстройств должны быть направлены на уменьшение выраженности симптомов заболевания, достижение ремиссии, улучшение состояния пациента, восстановление его психосоциального и профессионального функционирования. Решению этого, по словам докладчика, способствует применение комплексного подхода к терапии коморбидных расстройств, который включает методы фармакотерапии, психотерапии и психо­образовательных программ. Традиционно в терапии при тревожных расстройствах применяют транквилизаторы, седативные препараты, антидепрессанты и антиоксиданты. Психотерапевтический комплекс включает применение когнитивно-бихевио­ральной, интерперсональной, проблеморазрешающей и семейной психотерапии. Психообразовательные программы способствуют целенаправленному информированию пациентов и их родственников по вопросам психического здоровья.

А. Кожина подчеркнула, что именно психообразование увеличивает объем знаний в отношении заболевания, усиливает уверенность пациентов в борьбе с болезнью, одновременно способствуя решению дополнительных задач терапии, в частности улучшению возможностей в сфере поведения, совершенствованию коммуникативных навыков в повседневной жизни, появлению новых стратегий разрешения проблем, повышению уровня социальной успешности пациентов.

Дмитрий Мангуби, заведующий отделением первичного психотического эпизода Харьковской областной клинической психиатрической больницы № 3, обратил внимание слушателей на то, что ухудшение социального функционирования больных с первичным психотическим эпизодом связано преимущественно с нейрокогнитивным и социально-когнитивным дефицитом в значительно большей степени, чем с продуктивной и даже негативной симптоматикой. При этом нейрокогнитивный дефицит является ключевой группой симп­томов при первом эпизоде шизофрении. Если раньше когнитивный дефицит при первом эпизоде шизофрении рассматривали как инициирующее либо сопровождающее расстройство, то на сегодняшний день он представляет собой третью группу при позитивной/негативной симп­томатике, выявляемой у больных шизо­френией.

Результаты многочисленных исследований показывают, что больные шизофренией прогрессивно теряют массу головного мозга (около 1–1,5% в год). У больного, пережившего 4 приступа шизофрении (первичный психотический эпизод) при проведении магнитно-резонансной томографии, отмечают изменения структур головного мозга, в частности расширение желудочков.

В ходе конференции были рассмотрены и другие, не менее важные, проблемные вопросы, связанные с особенностями диагностики и терапии тревоги, депрессии, тревожно-фобических расстройств, шизофрении, биполярного расстройства, коморбидно-тревожных расстройств в дерматологии и др.

В рамках конференции также прошел семинар для медицинских сестер психиатрических учреждений, посвященный вопросам ухода за больными шизофренией, который провели ведущие специалисты психиатрической больницы Мюнстерлингера (Швейцария). Мероприятие вызвало огромный интерес среди медицинских работников, которые смогли не только узнать новую информацию о современном психиатрическом уходе за больными шизофренией, но и перенять опыт иностранных коллег и обсудить вопросы, связанные с их практической деятельностью.

Марина Колесник,
фото автора

Видео (кликните для воспроизведения).

Источники:

  1. Лечение алкоголизма. Руководство к трезвости — Исаев Р. 2015, 256 стр
  2. Алкоголизм. Радость или тяжелая болезнь? Профессиональный взгляд на проблему. Достоверная статистка и анализ причин. Самые эффективные методы лечения и реабилитации 2014, 272 стр
Коморбидность алкоголизма и тревожных расстройств
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here